心理门诊-第20部分

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　三、药物依赖的病因和病理机制　　　　　　□药物依赖的病因　　　　　　1。人格因素部份药瘾者，物别是青年人，在服药前有某种程度上的人格　缺陷，如意志薄弱，优柔寡断，好依赖他人，过分焦虑紧张，缺乏自制力，　他们往往难以应付生活对他们的挑战，靠药物依赖和使用脱离现实生活。　　　　　　2。躯体疾病　　　　　　　　许多成人　“瘾君子”是由于躯体不适，疼痛，失眠等长期　服药所引起的。上海精神卫生中心近　14年中治疗的41　例药物依赖患者中，　40　例因失眠，疼痛而反复用安眠酮，安宁等催眠药成瘾，或度冷丁止痛而成　瘾。　　　　　　3。客观因素　　社会文化，历史背景是形成吸毒等药物依赖的一个重要影　响因素，下面就以吗啡和海洛因的生产和使用风行全世界的过程来说明一　点：　　　　　　1858年美国的两位医生首次试验将吗啡直接注入血管，这是医学史上的　重要突破，大大改善了　19　世纪的医疗质量。1905　年，医学科学家从新鲜鸦　片中提出了纯吗啡，作为一种口服药，吗啡很快变成了重要的医用麻醉剂。　但不久便产生了严重上瘾问题。1921年英国作家汤姆斯·德昆西发表了一篇　题为　“一位英国吸鸦片者的供词”的短文，医学科学家最终认识到了用药上　瘾这个问题的严重性。以后进行了相当广泛的药学研究，以寻找一种非上瘾　性止痛剂，最后发现了海洛因，认为该药在治疗诸如支气管炎、慢性咳嗽、　哮喘和肺结核等呼吸性疾病方面性能十分优越，并称它是吗啡和可卡因理想　的非上瘾性替代品。在这个结论的鼓舞下，德国大量生产并推销海洛因，20　世纪初被世界各地的专家称为　“妙药”，并被当作非上瘾性万灵药物广泛发　放，形成了该药的严重滥用。1924　年，联邦麻醉品官员估计，在美国有　20　万名海洛因上瘾者。日趋恶化的海洛因上瘾现象，终于使人们认识到了海洛　因的危害大于其医疗价值。1924年，美国参众两院一致通过立法，禁止生产　和进口海洛因。国际医学终于认识到无限制地使用海洛因的种种危害，开始　对合法生产海洛因进行管制加削减。规定了生产厂家只能生产用于合法医疗　和科学需要的海洛因。由于上述条约，世界合法生产海洛因的总量从　1926　年的9000公斤猛跌到　1931年的　1000公厅。　　　　　　然而，合法生产量的锐减并没能制止普遍海洛因的上瘾现象。生产海洛　因的广阔市场使得越来越多的黑社会，犯罪集团将它作为一可棵摇钱树，虽　然屡遭摧毁，但就像　“野火烧不尽，春风吹又生”。　　　　　　□药物依赖的病理机制　　　　　　形成药物依赖的病理机制有：　　　　　　1。代谢耐药性和细胞耐药性　　　　　　　　　　　　　　　　　耐药性和躯体依赖往往相并行发展。耐药　性部分是由于药物代谢速度加快，使组织内药浓度降低，以致作用减弱。部　分则由于中枢神经系统细胞适应性的改变。神经细胞只有在血液中有高浓度　药物的情况下，才能进行正常工作。　　　　　　2。受体学说　　药物依赖的产生是由于吗啡受体长期被外源性吗啡阻断，　造成耐药性的急剧增高。　　　　　　3。受体废用性增敏现象　　　　　　　　　　　　　　　戒断综合证的产生与受体废用性增敏现象有　关。吗啡受体长期被阻断后出现废用性增敏，致使停药时受体敏感性过高，　而出现戒断症状。　
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四、药物依赖的临床分类及病例　　　　　　□吗啡类镇痛药成瘾　　　　　　吗啡类包括吗啡、鸦片、海洛因、可卡因、度冷丁、美散酮、狄奥宁等。　临床上主要用于镇痛。而　“瘾君子”则可以藉以获得精神愉快，极易成瘾，　常用剂量两周即可产生依赖。症状表现如下。　　　　　　　（1）人格改变：一旦形成药物依赖，患者就会出现明显的人格改变。自　私、说谎、诡辩、不关心家人、道德沦丧，以及许多植物神经机能障碍。　　　　　　　（2）戒断综合征：精神依赖性强，躯体依赖明显，极易产生耐药性。戒　药症状十分痛苦，一旦停药，则会出现食欲丧失、脸红、头晕、体温异常、　皮肤干燥、性欲减退、哈欠、涕泪交流、大汗淋漓，战栗、忧郁、焦虑、不　寐、全身疼痛，或抽搐。　　　　　　　（3）神经方面：植物神经功能出现明显紊乱，可见颤动、动作和步态不　稳，言语困难。瞳孔缩小，腱反射亢进。　　　　　　病例　
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　例：拜倒在　“砒霜”裙下的女强人　　　　　　患者，女，29　岁，毕业于北方某名大学外语系。患者生长于北方某农村，　父母均为农民，父母三十岁左右得此女，视为掌上明珠，百般疼爱，患者自　小聪明伶俐，很是讨人喜欢，患者从小学习就非常好。很有人缘，和班上的　同学关系都很好，高中毕业后，考入自己理想中的大学，进入自己理想中的　专业——外语系，在大学期间，患者无论是学习还是工作都表现优良，显示　出较高的组织能力和较强的魄力，大学毕业后，回当地的一所高校中任外语　教师，时年正值我国改革开放深入之际，热情好动的她，放弃了宁静大学校　园中的那份稳定的职业，毅然孤身一人到南方深圳闯荡江湖，由于她良好的　外语功底，流利的口语，高超的社会交能力和口才，使她很快赢得了一家美　国公司总裁的青睐，当上了这家公司的中方总经理，时年正值方龄二十六岁，　这时正是她大展宏图的时刻，一件不该发生的事情却意外发生了，昔日的男　友因不能忍受　“女强人”，而将持续四年的恋情中断，这对她是一次沉重的　打击，更加不幸的是她父亲，为她付出了一切的父亲因癌症，医治无效而谢　世，半年内祸不单行的两次打击几乎摧毁了坚强，乐观的人，使她失去了心　中的支柱。情绪变得极其沮丧。于是，她走向了毒品市场，想从毒品中摆脱　痛苦，起初，海洛因的确收到了一定的作用，使她忘记了失恋和丧父的两重　痛苦，但不久，就发现她已陷入泥潭中不能自拔了。她的毒瘾越来越大，一　旦不吸，上班就会没有精神，哈欠连天，涕泪双流，忧虑，不安、大汗淋漓，　一次次下决心戒掉，一次次地又偷偷吸毒品，一年下来，她几年来辛辛苦苦　挣下来的钱全部换成了毒品，毒品不仅花去了她全部的积蓄，也剥夺了她的　才气，气质和能力。她被解雇了，失去了工作，失去了经济来源，为了换得　一刻不能离的海洛因，她失去了做女人的羞耻感，走向了出卖肉体的泥潭，　她越陷越深。最后，她终于再也买不起毒品了。在太阳底下，由于毒瘾发作　而晕倒在大街，收进了戒毒中心。　　　　　　诊断分析　　　　　　一个风华正茂的　“女强人”在困难面前退却了。拜倒在“砒霜”的石榴　裙下，失去了美好的前途，留下她的年迈母亲无穷的痛苦，人生如涉险，一　步走错，将会遗憾终生。　　　　　　□安眠药成瘾　　　　　　该类药物主要包括巴比妥类、水合氯醛、抗焦虑、抗忧郁等抗精神病药。　巴比妥类等安眠药主要产生精神依赖，病人服药后可解除紧张，获得欣快感，　以致产生强烈的欲望，甚至到非服药不可的程度。由于耐药性的增高，趋向　于加大剂量，当大剂量反复长期使用后方可产生躯体依赖。巴比妥类药与酒　精有交叉耐药性，饮酒时同服巴比妥类药物可加速成瘾。　　　　　　症状表现长期服用安眠药的病人，均可出现不等的慢性中毒症状。在周　期性大量服药阶段可出现意识障碍和轻躁狂状态，表现为躁动不安，无目的　乱走，骑自行车乱跑等。长期大量服用者均有明显智育障碍，表现为记忆力、　计算力、理解力的下降，思考问题困难，学习工作能力下降。长期大量服药　常出现人格变化，丧失进取心，对家庭和社会失去责任感。千方百计不择手　段偷药骗药，不顾家庭生活买药。病人一般都极力隐瞒自己的服药史，否认　成瘾，当面撒谎，直至戒药症状出现，全身难受才向家人和医生苦苦哀求。　　　　　　戒断症状一般在停药后　1～3　天出现，表现为心慌、流泪、眩晕，重者出　
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现大小便失禁、部分患者可出现　“癫痫样大发作”，出现视幻觉、类精神分　裂症症状及意识障碍。如戒药时病人情绪饱满，精神充沛，应怀疑有偷服药　的可能。　　　　　　病例　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　例一：宁可人受穷，不愿口受苦　　　　　　患者，男，50　岁。患者患神经衰弱多年，长期服用安眠酮后效果很好，　睡觉效果好，入睡快，但由于长期服用，患者现在每天晚上需服5～6　片才可　入睡，比当初的每天晚上　1～2　月超出了3倍以上，患者现在视此药为“救命　药”。但由于安眠酮极易造成药物依赖，国内外均不再生此药，因此，这种　药目前市场上极缺，从医生那儿根本无法开得出来。因此，患者花了很多钱，　托了不少人，也只能搞到少量安眠酮，但很快就又用完，这种药到了不吃不　行的地步，倘若不服此药不但彻夜不寐，而且头晕、恶心、全身乏力，四肢　抖动，第二天，根本没法进行正常的工作和学习。但只要一服此药，这些症　状就会很快消除。为此，患者本身很痛苦，而且也给家人带来沉重的经济负　担和精神压力。　　　　　　诊断分析　　　　　　这是一起对安眠药的药物依赖，患者不仅有精神依赖　（对药物的渴求欲，　想尽办法搞到药物），而且有躯体依赖性（不服药即头晕、恶心、全身乏力），　而且对安眠酮已产生耐药性。　　　　　　□致幻剂成瘾　　　　　　症状表现亦称迷幻药，如苯丙胺、利他林、大麻、LSD、南美仙掌毒碱等。　这类药物具有兴奋情绪、陶醉欣快或梦样消魂及性欲亢进等作用。其中有些　药物在临床上用于减肥、消除疲劳等，治疗小儿多动症等。使用不当亦可成　瘾，并可导致酷似精神分裂的苯丙胺性精神病。国外服用致幻剂者甚多，后　果严重。　　　　　　病例　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　例一：倒毙街头的舞蹈家　　　　　　患者，男，30　岁，舞蹈演员，因精神空虚而服用致幻剂，剂量由小至大，　品种增多，以致吸毒成瘾，只得夜以继日地疯狂演出，以票房收入来购买药　物。戒断症状严重：停止使用致幻剂后，意识模糊不清，不认识周围的人，　不理解周围人的言语，自言自语，口齿不清，双侧瞳孔小，对光反应迟钝，　全身无力。这种状态持续一年后，倍受精神和肉体上的双种痛苦患者终于倒　毙街头。　　　　　　诊断分析　　　　　　精神空虚，紧张和压力大，从致幻剂的短暂美妙的快感中寻求解脱是一　种极其危险的　“玩火行为”，玩火者必自焚，面对挑战和困难，一方面发展　自身，另一方面寻求社会支持，千万不能寄希望于药物的虚无世界。　　　　　　□其他易成瘾药物　　　　　　有抗焦虑药，苯丙胺，印度大麻和可卡因等。　　　　　　抗焦虑药包括眠尔通、利眠宁、安定、羟基安定、硝基安定、氟安定等，　
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其中最易成瘾药物是眠尔通。大量服用可出现消瘦无力、皮肤无光泽、性功　能低下，并引起一定程度的人格变化：易激惹、意志薄弱、说谎自私，道德　沦丧。　　　　　　苯丙胺是一种中枢神经兴奋剂，可减少入睡及疲劳感，长期大量服用苯　丙胺，可出现类似精神分裂症偏执型的症状，在意识清晰下出现被害妄想，　夸大妄想。　　　　　　印度大麻是一种仅次于鸦片的古老致幻剂、吸大麻后，自身感到特别愉　快，精力充沛，欣喜若狂，充满自信，出现错觉和感知综合障碍，兴奋和恐　惧，继之出现抑郁，不安，共济失调，并导致失眠。　　　　　　可卡因原产地在秘鲁及坡利维亚，近年来个别不法分子，将静脉注射品　走私进入我国。本类药物有强烈精神依赖，不发生耐药性和躯体依赖。一次　服用或注射可卡因可出现兴奋、欣快、脸红、脉速、情绪高涨。长期大量服　用病人的情绪以欣快为主，话多，可出现幻觉，重者可出现谵妄状态和大量　幻觉。　　　　　　慢性成瘾以静脉注射最易引起，其次为皮下注射及口服，表现为口中有　麻木感，瞳孔扩大，心动过速、血压升高、新陈代谢加快、反射亢进，神经　过敏。　　　　　　注射部易发生局部溃疡。病人往往死于全身衰竭和呼吸麻痹。　　　　　　病例