584-医学衷中参西录-第63部分

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此证若但痰饮痞结于心下，而脉无滑热之象者，可治以拙拟荡胸汤，惟其药剂宜斟酌减轻耳。　
小结胸之外，又有寒实结胸，与小结胸之因于热者迥然各异，其治法自当另商。《伤寒论》谓∶宜治　
以三物小陷胸汤。又谓∶白散亦可服。三物小陷胸汤《伤寒论》中未载，注疏家或疑即小陷胸汤，谓系从治　
之法。不知所谓从治者，如纯以热治凉，恐其格拒不受，而于纯热之中少用些些凉药为之作引也，若纯以凉　
治凉，是犹冰上积冰，其凝结不益坚乎？由斯知治寒实结胸，小陷胸汤断不可服，而白散可用也。爰录其方于下。　
x【白散方】x桔梗三分，巴豆一分去皮心熬黑研如脂，贝母三分。　
上三味为散，纳巴豆，更于臼中杵之，以白饮和服，强人半钱匕，羸者减半，病在膈上必吐，在　
膈下必利，不利进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。　
x按x∶方中几分之分，当读为去声，原无分量多少，如方中桔　
梗、贝母各三分，巴豆一分，即桔梗、贝母之分量皆比巴豆之分量多两倍，而巴豆仅得桔梗及贝母之分量三　
分之一也。巴豆味辛性热以攻下为用，善开冷积，是以寒实结胸当以此为主药，而佐以桔梗、贝母者，因枯　
梗不但能载诸药之力上行，且善开通肺中诸气管使呼吸通畅也。至贝母为治嗽要药，而实善开胸膺之间痰　
气郁结。至巴豆必炒黑而后用者，因巴豆性至猛烈，炒至色黑可减其猛烈之性，然犹不敢多用，所谓半钱匕　
者，乃三药共和之分量，折为今之分量为一分五厘，其中巴豆之分量仅二厘强，身形羸弱者又宜少用，可谓　
慎之又慎也。　
白散方中桔梗、贝母，其分量之多少无甚关系，至巴豆为方中主药，所用仅二厘强，纵是药力猛烈，　
亦难奏效，此盖其分量传写有误也，愚曾遇有寒实结胸，但用巴豆治愈一案，爰详细录出以征明之。　
一人年近三旬，胸中素多痰饮，平时呼吸其喉间恒有痰声。时当孟春上旬，冒寒外出，受凉太过，急急　
还家，即卧床上，歇息移时，呼之吃饭不应，视之有似昏睡，呼吸之间痰声漉漉，手摇之使醒，张目不能言，　
自以手摩胸际，呼吸大有窒碍。延医治之，以为痰厥，概治以痰厥诸方皆无效。及愚视之，抚其四肢冰　
冷，其脉沉细欲无，因晓其家人曰∶此寒实结胸证，非用《伤寒论》白散不可。遂急购巴豆去皮及心，炒　
黑捣烂，纸裹数层，压去其油（药局中名为巴豆霜，恐药局制不如法，故自制之），秤准一分五厘，开水送　
下，移时胸中有开通之声，呼吸顿形顺利，可作哼声，进米汤半碗。翌晨又服一剂，大便通下，病大轻减，脉　
象已起，四肢已温，可以发言，至言从前精神昏愦似无知觉，此时觉胸中似满闷。遂又为开　
干姜、桂枝尖、人参、浓朴诸药为一方，俾多服数剂以善其后。　
如畏巴豆之猛烈不敢轻用，愚又有变通之法，试再举一案以明之。　
一妇人年近四旬，素患寒饮，平素喜服干姜、桂枝等药。时当严冬，因在冷屋察点屋中家具为时甚久，　
忽昏仆于地，舁诸床上，自犹能言，谓适才觉凉气上冲遂至昏仆，今则觉呼吸十分努力气息始通，当速用　
药救我，言际忽又昏愦，气息几断。时愚正在其村为他家治病，急求为诊视，其脉微细若无，不足四至，询　
知其素日禀赋及此次得病之由，知其为寒实结胸无疑，取药无及，急用胡椒（辛热之品能开寒结）三钱捣碎，　
煎两三沸，徐徐灌下，顿觉呼吸顺利，不再昏厥。遂又为疏方，干姜、生怀山药各六钱，白术、当归各四钱，　
桂枝尖、半夏、甘草各三钱，浓朴、陈皮各二钱，煎服两剂，病愈十之八九。又即原方略为加减，俾　
多服数剂以善其后。　

三、医论
11．太阳病大黄黄连泻心汤证
属性：诸陷胸汤、丸及白散之外，又有泻心汤数方，虽曰泻心实亦治　
胸中之病，盖陷胸诸方所治者，胸中有形之痰水为病，诸泻心汤所治之病，胸中无形之气化为病也。　
《伤寒论》原文∶心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。　
x【大黄黄连泻心汤方】x大黄二两，黄连一两。　
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去渣，分温再服。　
人之上焦如雾。上焦者膈上也，所谓如雾者，心阳能蒸腾上焦之湿气作云雾而化水，缘三焦脂膜以下达　
于膀胱也。乃今因外感之邪气深陷胸中，与心火蒸腾之气抟结于心下而作痞，故用黄连以泻心火，用大黄以　
除内陷之外邪，则心下之痞者开，自能还其上焦如雾之常矣。至于大黄、黄连不用汤煮，而俱以麻沸汤渍之　
者，是但取其清轻之气以治上，不欲取其重浊之汁以攻下也。　

三、医论
12．太阳病附子泻心汤证
属性：（附∶自拟变通方）　
心下痞病，有宜并凉、热之药为一方，而后能治愈者，《伤寒论》附子泻心汤所主之病是也。试再详论之。　
《伤寒论》原文∶心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。　
x【附子泻心汤方】x大黄二两，黄连、黄芩各一两，附子一枚炮去皮破（别煮取汁）。　
上四味，切前三味以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，纳附子汁，分温再服。　
附子泻心汤所主之病，其心下之痞与大黄黄连泻心汤所主之病同，因其复恶寒，且汗出，知其外卫之阳　
不能固摄，且知其阳分虚弱不能抗御外寒也。夫太阳之根底在于下焦水府，故于前方中加附子以补助水府之元　
阳，且以大黄、黄连治上，但渍以麻沸汤，取其清轻之气易于上行也。以附子治下，则煎取浓汤，欲其　
重浊之汁易于下降也。是以如此寒热殊异之药，浑和为剂，而服下热不妨寒，寒不妨热，分途施治，同时　
奏功，此不但用药之妙具其精心，即制方之妙亦几令人不可思议也。　
附子泻心汤之方虽妙，然为其大寒大热并用，医者恒不敢轻试。而愚对于此方原有变通之法，似较平易易　
用。其方无他，即用黄　以代附子也。盖太阳之府原有二，一在膀胱、一在胸中，而胸中所积之大气，实与太　
阳外表之卫气有息息密切之关系。气原属阳，胸中大气一虚，不但外卫之气虚不能固摄，其外卫之阳，亦遂　
因之衰微而不能御寒，是以汗出而且恶寒也。用黄　以补助其胸中大气，则外卫之气固，而汗可不出，即外　
卫之阳亦因之壮旺而不畏寒矣。盖用附子者，所以补助太阳下焦之府；用黄　
者所以补助太阳上焦之府，二府之气化原互相流通也。爰审定　
其方于下，以备采用。　
大黄三钱、黄连二钱、生箭　三钱。　
前二味，用麻沸汤渍取清汤多半盅，后一味，煮取浓汤少半盅，浑和作一次温服。　
或问∶凡人脏腑有瘀，恒忌服补药，因补之则所瘀者益锢闭也，今此证既心下瘀而作痞，何以复用　
黄以易附子乎？答曰∶凡用药开瘀，将药服下必其脏腑之气化能营运其破药之力始能奏效，若但知重用破　
药以破瘀，恒有将其气分破伤而瘀转不开者，是以人之有瘀者，固忌服补气之药，而补气之药若与开破之药同　
用，则补气之药转能助开破之药，俾所瘀者速消。　

三、医论
13．太阳病炙甘草汤证
属性：陷胸、泻心诸方，大抵皆治外感之实证，乃有其证虽属外感，　
而其人内亏实甚者，则《伤寒论》中炙甘草汤所主之证是也。　
《伤寒论》原文∶伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。　
脉之跳动，偶有止时，其止无定数者为结，言其脉结而不行，是以中止也；止有定数者曰代，言其　
脉至此即少一跳动，必需他脉代之也。二脉虽皆为特别病脉，然实有轻重之分，盖结脉止无定数，不过其脉偶　
阻于气血凝滞之处，而有时一止，是以为病犹轻；至代脉则止有定数，是脏腑中有一脏之气内亏，不能外　
达于脉之部位，是以为病甚重也。其心动悸者，正其结代脉之所由来也。　
x【炙甘草汤方】x甘草四两炙，生姜三两切，桂枝三两去皮，人参二两，生地黄一斤，阿胶二两，麦门　
冬半升，麻子仁半升，大枣三十枚擘。　
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味取三升，去滓纳胶，烊化消尽，温服一升，日三服，一名复脉汤。　
炙甘草汤之用意甚深，而注疏家则谓，方中多用富有汁浆之药。为其心血亏少，是以心中动悸以致脉　
象结代，故重用富有汁浆之药，以滋补心血，为此方中之宗旨，不知如此以论此方，则浅之乎视此方矣。试观　
方中诸药，惟生地黄（即干地黄）重用一斤，地黄原补肾药也，惟当时无熟地黄，多用又恐其失于寒凉，故　
煮之以酒七升、水八升，且酒水共十五升，而煮之减去十二升，是酒性原热，而又复久煮，欲变生地黄之凉性　
为温性者，欲其温补肾脏也。盖脉之跳动在心，而脉之所以跳动有力者，实赖肾气上升与心气相济，是以伤寒　
少阴病，因肾为病伤，遏抑肾中气化不能上与心交，无论其病为凉为热，而脉皆微弱无力，是明征也。由斯　
观之，是炙甘草汤之用意，原以补助肾中之气化，俾其壮旺上升，与心中之气化相济救为要着也。至其滋补　
心血，则犹方中兼治之副作用也，犹此方中所缓图者也。　
方中人参原能助心脉跳动，实为方中要药，而只用二两，折为今之六钱，再三分之一，剂中只有人参　
二钱，此恐分量有误，拟加倍为四钱则奏效当速也。然人参必用党参，而不用辽参，盖辽参有热性也。　
脉象结代而兼有阳明实热者，但治以炙甘草汤恐难奏功，宜借用白虎加人参汤，以炙甘草汤中生地黄　
代方中知母，生怀山药代方中粳米。曾治一叟，年近六旬，得伤寒证，四五日间表里大热，其脉象洪而不实，　
现有代象，舌苔白而微黄，大便数日未行。为疏方，用生石膏三两，大生地一两，野台参四钱，生怀山药六　
钱，甘草三钱，煎汤三盅，分三次温饮下，将三次服完，脉已不　
代，热退强半，大便犹未通下，遂即原方减去石膏五钱，加天冬八钱，仍如从前煎服，病遂全愈。　
炙甘草汤虽结代之脉并治，然因结轻代重，故其制方之时注　
重于代，纯用补药。至结脉恒有不宜纯用补药，宜少加开通之药　
始与病相宜者。近曾在津治一钱姓壮年，得伤寒证，三四日间延为诊视，其脉象洪滑甚实，或七八动一止，　
或十余动一止，其止皆在左部，询其得病之由，知系未病之前曾怒动肝火，继又出门感寒，遂得斯病，因　
此知其左脉之结乃肝气之不舒也。为疏方，仍白虎加人参汤加减，生石膏细末四两，知母八钱，以生山药代　
粳米用六钱，野台参四钱，甘草三钱，外加生莱菔子四钱捣碎，煎汤三盅，分三次温服下。结脉虽除，而　
脉象仍有余热，遂即原方将石膏减去一两，人参、莱菔子各减一钱，仍如前煎服，其大便从前四日未通，将　
药三次服完后，大便通下，病遂全愈。此次所用之方中不以生地黄代知母者，因地黄之性与莱菔子不相宜也。　
愚治寒温证不轻用降下之品，其人虽热入阳明之府，若无大便燥硬，欲下不下之实征，亦恒投以大剂　
白虎汤清其热，热清大便恒自通下。是以愚日日临证，白虎汤实为常用之品，承气汤恒终岁不一用也。　
一叟，年过六旬，大便下血，医治三十余日病益进，日下血十余次，且多血块，精神昏愦。延　
为诊视，其脉洪实异常，至数不数，惟右部有止时，其止无定数乃结脉也。其舌苔纯黑，知系外感大实之证，　
从前医者但知治其便血，不知治其外感实热可异也。投以白虎加人参汤，方中生石膏重用四两，为其下血日　
久，又用生山药一两以代方中粳米，取其能滋阴补肾，兼能固元气也。煎汤三盅，分三次温服下，每次送服　
广三七细末一钱，如此日服一剂，两日血止，大便犹日行数次，脉象之洪实大减，而其结益甚，且腹中觉胀。　
询其病因，知得于恼怒之后，遂改用生莱菔子五钱，而佐以白芍、滑石、天花粉、甘草诸药（外用鲜白茅根切　
碎四两煮三四沸，取其汤以代水煎药），服一剂胀消，脉之至数调匀，毫无结象而仍然有力，　
大便滑泻已减半，再投以拙拟滋阴清燥汤（方系生怀山药、滑石　
各一两，生杭芍六钱，甘草三钱），一剂泻止，脉亦和平。观上　
所录二案，知结脉现象未必皆属内亏，恒有因气分不舒，理其气即可愈者。　
又有脉非结代，而若现雀啄之象者，此亦气分有所阻隔也。曾治一少妇素日多病，于孟春中旬得伤寒，　
四五日表里俱壮热，其舌苔白而中心微黄，毫无津液，脉搏近六至，重按有力，或十余动之后，或二十余动　
之后，恒现有雀啄之象，有如雀之啄粟，恒连二三啄也。其呼吸外出之时，恒似