各科病历书写范文[1]-第52部分

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　　2。入院时诊断、死亡时诊断、病理诊断及并发症，须包括主要及次要诊断。

　　3。入院时主要病史、体征及检验等主要发现。

　　4。住院经过及死亡时情况，包括诊疗措施、病情演变及临危时抢救的主要情况。

　　5。死亡原因。

　　6。医护工作检查，包括有关的经验教训。

　　7。各级医师署名，院首长意见及署名。

　死　亡　报　告

病案号

门诊号901305

　　姓名　王秀珍　性别　女　年龄　72岁　籍贯　宁波工作单位　上海糖果厂　职别　退休工人

　　　入院时间　1990年3月5日9：00时　科别普外　病区　5

　　　入院时主要诊断　急性化脓性阻塞性胆管炎，中毒性休克

　　　死亡时间　1990年3月7日10：00时

　　　死亡诊断　同上

　　　并发症急性肾功能衰竭

　　　入院时病史、体征及检验主要发现

　　右上腹胀痛2天，高热、黄疸1天，于1990年3月5日急诊入院。患者近三年来反复发作右上腹痛，曾4次出现黄疸、高热。1989年10月在本院门诊静脉胆道造影，疑有胆总管结石。本次发病已2天，为右上腹持续性胀痛，呕吐两次，为胃内容物。腰部有放射痛。3月6日高热40℃，畏寒，出现黄疸。入院检查：BP10。7/5。3kPa（80/40mmHg），T40℃，P118/min，烦躁不安，出冷汗，巩膜及皮肤明显黄染，腹胀，腹式呼吸存在，右上腹明显触痛，轻度肌紧张，肝脾未扪及，肠鸣减弱。血像：白分24×109/L（24000）；中性94％，淋巴6％。肝功：胆红素141。9μmol/L（8。3mg/dl），ALT98U。

　　住院经过及死亡时情况：

　　入院后即行手术前准备（胃肠减压、输液、输血，5％碳酸氢钠，抗生素等），经40min后入手术室剖腹手术。术中发现胆总管增粗直径约2cm，张力大，充血水肿。切开后有脓性胆汁冲出，取出泥块状结石5枚。胆总管下端结石难以完全取出，极为费时。另胆囊明显充血、水肿、未予切除。手术中经T型管胆道造影。术时血压低下，波动于5。3～12/4～8kPa（40～90/30～60mmHg）之间，输血800ml。术后血压不稳，加用多巴胺及间羟胺，大剂量氢化可的松。尿量减少，术后第1日仅120ml。术后第2日血压下降，因急性肾功能衰竭死亡。

　　死亡原因

　　急性化脓性阻塞性胆管炎，导致中毒性休克、急性肾功能衰竭。

　　诊疗工作检查

　　1。手术过迟　该患者发病后来本院急诊室，留观中出现高热、黄疸，一天后方收治入院，届时已处于明显休克，BP10。7/5。3kPa（80/40mmHg），烦躁不安。原应及早手术、但急诊人员对病情进展缺乏警惕，错过早期手术机会。

　　2。手术方式不适当　在明显休克下，手术应以简单、快速、解除主要矛盾为主，主要以胆总管切开引流为主，不强求费时费力地取净胆道结石，加重休克。

　　3。胆管炎明显者，应作胆囊造瘘术，忌行术中经T型管胆道造影。

　　普通外科　主任医师　应有仁　主治医师　吴　非　医师　李凤臣

　　死亡通知书编号　90…0120　发出日期　1990年3月12日　

　　医院负责人意见　同意上述检查。应认真汲取经验教训，提高医疗质量。

院长　贾大明

1990年3月13日

（高瀚　修订）