各科病历书写范文[1]-第5部分
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检验及其他检查 血像：WBC14。8×109/L；N88％；L12％；RBC4×1012/L；Hb125g/L。大便黄软；无粘液及脓血；镜检有受精蛔虫卵1…2/LP；尿液略黄；尿二胆O，糖O，蛋白（＋）；RBC1…3/LP。胸片双侧中下部有斑点状浸润阴影。
最后诊断（1991…8…27） 初步诊断
1．军团菌病，肺炎型 1。细菌性肺炎
2．慢性支气管炎；并发支气管肺气肿 2。慢性支气管炎并发支气管肺炎、阻塞性肺气肿
3．班氏丝虫病 3．肠道蛔虫症
4．肠道蛔虫病 4．精索肉芽种，丝虫性？左侧
5．外痔 5．外痔
6．沙眼，双，Ⅱ 6．沙眼，双，Ⅱ
7．龋病 7．足癣，双
8。足癣，双 8．龋病
费雪汀费雪汀/雷习登
入院病历
姓名 徐建初 工作单位、职别 金山石化总机械工
性别 男 地址 上海市浙江路10号
年龄 43岁 入院日期 1991…8…19
婚否 已 病史采取日期 1991…8…19
籍贯 浙江省宁波市 病史记录日期 1991…8…19
民族 汉 病情陈述者 患者本人
主诉 寒战、发热3天
现病史 患者于8月16日洗澡时着凉，次晨畏寒，继而寒战；发热，去厂医务室测体温38。50C。头痛较前加重；伴全身不适肌肉疼痛、胸痛、咳嗽，痰粘、不易咯出，呈白色，偶见少许血丝，稍感咽痛，无鼻塞流涕，晚间腹泻，解水样便3次，便前腹痛，曾呕吐出筷子样粉红色虫子1条。来我院急诊，测体温40℃，体检咽峡稍充血，两下肺可闻湿罗音，查血像WBC15×109/L；N90％；L10％；核左移，血沉30mm/h，尿蛋白＋，红细胞2…5/HP，X线胸片双侧中、下部见斑片状浸润阴影，以呼吸道感染，用青霉素与链霉素联合治疗。急诊室留观24h，体温未见下降，收容入院。
过去史 有慢性咳嗽史15年，每年冬季明显，近二年有加重趋势。去年冬因发热、咳嗽住院、诊断慢性支气管炎合并感染，肺气肿。幼年曾患“麻疹”“腮腺炎”，8年前左下肢曾有“流火”发作，去冬12月曾患急性黄疸型肝炎，经住市传染医院治疗3月，痊愈出院。继续休息2月后上班，病前已恢复正常工作。无伤寒病史，过去按时预防注射。
系统回顾
五官器：七年前曾患“红眼睛”，治疗2周渐愈。近一年来常觉眼内有砂粒感，未治。
呼吸系：长期咳嗽，咯痰15年，偶有气喘及胸痛史。
循环系：无心悸、下肢浮肿史。
消化系：无嗳气、返酸、腹痛、腹泻史，近一年来。每当大便干结时，有便后出血。
血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤出血及瘀斑史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿史。
神经精神系：无头痛、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱等病史。
运动系：无关节肿痛、运动障碍史，10岁时曾跌伤左腿，引起“下腿骨折”，经用石膏固定治愈。
外伤及手术史：10岁时曾跌伤左腿，头皮破裂“一寸多”宽，缝合治愈。
中毒及药物过敏史：一月前因失眠服过“鲁米那”，两下肢出现少数荨麻疹，持续约6小时，服扑尔敏后消失。
个人史 生于宁波，18岁时来上海，无烟酒嗜好。去年调到石化总厂工作。无血吸虫疫水接触史，上周曾出差皖北2天，未与热性传染病患者接触，平时无食前洗手习惯。
家族史 家中共有父、母、弟、姐、妹等6人，均健康
体格检查
一般状况 体温39。90C；脉搏94/min；脉弦滑；呼吸26/min；血压12。8/6。7kPa；发育正常；营养中等；自动体位；表情淡漠；急性病容；神志清楚；对答切题；检查合作。
皮肤 无黄染；弹性好；有汗；无皮疹及出血点。毛发分布正常。
淋巴结 全身浅表淋巴结除颌下及腹股沟部各有蚕豆大淋巴结1个，质中，无压痛；余无异常。
头部
头颅：无畸形、压痛、疤痕；发黑，光泽分布均匀，无秃发。
眼部：眉毛无脱落，无倒睫。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如。角膜透明，睑结膜及球结膜轻度充血，散在乳头增生。结膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，视力无异常。
耳部 两侧耳廓无畸形，外耳道无溃烂、溢脓及出血，乳突无压痛，听力无明显异常。
鼻部 鼻翼无扇动，无鼻塞、流涕。鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。
口腔 轻度口臭，口唇红干，无疱疹。齿列不甚整齐，牙齿咬合面及舌面呈灰黑色。龈无肿胀、出血与溢脓。舌红，苔黄厚腻，伸舌居中，无明显震颤。口腔粘膜无瘀斑，咽及扁桃体充血，无脓性分泌物。
颈部 两侧对称，软，无压痛，无异常搏动及静脉怒张，未扪及肿块，气管居中。甲状腺不肿大，无结节 、触痛、震颤，未闻及血管性杂音。
胸部
胸郭 稍呈桶状，两侧对称，胸壁无压痛。
肺部 视诊：呼吸运动两侧相等，软弱。
触诊：语言震颤两侧对称，无摩擦感。
叩诊：两肺反响增强，肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度5cm。
听诊：呼吸音低，两下肺可闻湿罗音。
心脏 视诊：心尖搏劝不清，心前区无隆起。
触诊：心尖搏动不明显。
叩诊：心脏浊音界大小如图。锁骨中线距前正中线9cm。听诊：心率98/min，心律规整，心音远，P2》A2，心尖部一级收缩期 吹风样杂音。其他瓣音区无异常，无心包摩擦音。
左cm 肋间 右cm
1。0 Ⅱ 2。0
1。0 Ⅲ 3。0
2。0 Ⅳ 4。0
Ⅴ 5。0
腹部 视诊：腹式呼吸均匀，腹壁平坦，两侧对称，无静脉曲张及疱疹，未见胃肠蠕动波及其他异常搏动。
触诊：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝在右肋下恰及，软，无压痛。脾未触及。
叩诊：肝浊音上界右第5肋间，无叩击痛。全腹轻鼓音，无移动性浊音。
听诊；肠鸣音较弱。
外阴及肛门 外生殖器发育正常，在左侧精索有花生米大结节1个，质韧，伴轻度触痛，肛缘6点处有黄豆大紫蓝色软性突起物1个。
脊柱及四肢脊柱无畸形及压痛，肋脊角无叩击痛。四肢正常，各关节无肿胀，活动良好。下肢无浮肿、静脉曲张及溃疡，各趾间有脱屑性皮损。
神经系 四肢感觉及运动无异常，肱二头肌腱反射、肱三角肌腱反射，膝腱反射、跟腱反射及腹壁反射均可引出，两侧对称，巴彬斯奇及克尼格征阴性。
检验及其他检查
血：Hb125g/L；RBC5。4×1012/L；WBC14。8×109/L；N83％；L12％；E5％。
尿：微黄，尿二胆、糖，蛋白微量。RBC1…3/HP。
粪：黄软，成形，无沾液及脓血，受精蛔虫卵1…2/HP。
胸片：双侧中下部斑片状浸润阴影。
小结
中年男性，工人，4天前洗澡着凉后，开始畏寒，发热38。50C；伴头痛、头昏、乏力、纳差、腹痛、水定型、胸痛、咳嗽，曾吐出蛔虫一条。先后应用安乃近、复方阿司匹林、青霉素、链霉素等治疗，未见明显疗效。经急诊收治。患者有慢性咳嗽史15年，今春曾患急性黄疸型肝炎已治愈。今年未接受预防注射。二月内无热性病患者接触史。检查：体温39。90C，脉搏94/min，表情淡漠，神志清楚。皮肤无黄染，无皮疹或出血点。颌下及腹股沟淋巴结蚕豆大，质韧，无压痛。双侧睑结膜充血，有散在乳头增生。扁桃体及咽充血，∣6牙冠、咬合面及舌面呈灰暗色，表面粗糙不平。颈部无异常，胸廓稍呈桶状，心律齐，心音远，肺反响增强，呼吸音低，两中下肺可闻湿罗音，腹稍胀，肝肋下恰及，质软，无压痛，脾未触及。肠数14。8×109/L。尿蛋白（＋）；RBC1…3/HP；粪有蛔虫卵。胸片双侧中下部斑片样浸润阴影。
最后诊断（1991…8…27） 初步诊断
1．军团菌病，肺炎型 1．肺炎链球菌性肺炎
2．慢性支气管炎并发肺气肿，阻塞性 2．慢性支气管炎；并发支气管肺炎；阻塞性肺气肿
3．班氏丝虫病（1991…8…23） 3．肠道蛔虫病
4．肠道蛔虫病 4．精索结节 ，左，丝虫性？
5．前哨痔 5．前哨痔
6．沙眼，双，Ⅱ 6．沙眼，双，Ⅱ
7．龋病 7．足癣，双
8．足癣，双 8．龋病
雷习登 雷习登/印特恩
1991…2…19 诊断讨论及诊疗计划
患者有如下特点：①原有慢性咳嗽史15年，本次起病先有洗澡着凉史；②发热前有畏寒、寒战，发病第2日体温升至400C以上稽留；③胸痛咳嗽、痰粘，偶见少许血丝；④两下肺可闻湿罗音；⑤血WBC15×109/L，N90％，核左移，尿蛋白（＋），RBC2…5/HP；大便查见蛔虫卵；⑥胸片双侧中下部有斑片状浸润阴影。
（一）诊断讨论 应考虑下面几种疾病的可能，现分析如下：
1．肺炎链球菌肺炎（大叶性肺炎）是细菌性肺炎中最常见一种。骤起寒战、发热，剧烈胸痛，咯少量粘痰，可带血或铁锈色，重症可有呕吐，但腹泻少见。X线胸片阴影多限于一叶。与本例起病时有水样腹泻，胸片为双侧阴影不符。应以血液及痰液培养确诊。
2．其他细菌性肺炎，其病原菌有肺炎杆菌金葡萄、A群链球菌、流感杆菌等，临床较少见，肺炎杆菌肺炎和金葡萄肺炎的临床表现均较严重，X线显示病灶各有一定特征性，前者肺叶实变，其中有不规则透亮区，叶间隙下坠有时伴少量胸液；后者表现为肺段或肺叶实变，或小叶样浸润，其中有单个或多个囊肿并有液平，均与本例胸片不符。A群链球菌肺炎与流感杆菌肺炎，一般多为小叶性肺炎，A群链球菌肺炎往往与猩红热样皮疹伴随；流感杆菌为“条件”致病菌，凡有慢性支气管炎等机体抵抗力减退者易诱发，本例未见皮疹，而有慢性支气管炎病史，故A群链球菌肺炎可能性不大，而流感杆菌性肺炎应进一步以痰液培养证实。
3．军团菌病 该病流行于夏季，多见于中年男性，尤其在原患有肺气肿等慢性疾病的基础上更易得病，该病例除具有上述这些特征外，其临床症状、体征、实验室检查及X线胸片所见也得提示患有此病的可能。应高度重视予以确诊。
4．慢性支气管炎并发支气管肺炎及阻塞性肺气肿，慢性支气管炎及阻塞性肺气肿从过去史及当前体征即可作诊断，支气管肺炎其病螈原及病理改变，有待于作相应的痰液培养及CT等检查。
5．精索结节 因患者生长宁波，8年前曾有“流火”发作史，故认为班氏丝虫病的可能性最大，也可能有班氏，马来丝虫双重感染。患者系中年，肿瘤也应进一步排除。无结核病史，亦无肺结核证据，睾丸与附睾均无病变，故发生精索结核性病变的可能性较小。
（二）诊疗计划
1．立即抽血、留痰、尿、粪作细菌（含厌氧菌）培养。
2．取肺穿刺液作免疫荧光镜检，以获军团菌病的早期快速诊断。
3．抽血作军团菌抗体（Lm，Ld及Lg）检测。
4．查血沉，作OT试验（1：1万开始）。
5．夜间9时后作厚血片找微丝蚴，如阴性，作浓集法检查。
雷习登/印特恩
病 程 记 录
1991…8…20
患者昨夜未能入睡，仍诉头痛、胸痛、全身不适、咳嗽，曾咯出数口脓痰，未见血性、铁锈色。因高热不降，昨晚9时许肌注复方柴胡注射液2ml，体温由40。30C降至39。70C；持续高热不退；呼吸稍急促；22/min；无明显发绀；脉搏78/min；相对缓脉；心律齐；心音远；两肺湿罗音如前。腹平软；脐周稍压痛；肝肋下恰触及；脾未及；肠鸣音活跃。今查血像WBC14。6×109/l N89％；L9％；E2％尿蛋白微量，RBC1…2/HP；大便黄糊状，镜检O。
今日上午费主治医师巡诊，追问病史。患者近二年经常“感冒”，咽痛。检查除发现室性心律不齐外，其余同前。同意诊断细菌性肺炎，认为军团菌病肺炎可能性较大，据患者中年男性，原患慢性支气管炎，阻塞性肺气肿。现反复寒战，持续高热，相对缓脉，胸痛，咯粘痰，带血丝，X线胸片及
