各科病历书写范文[1]-第49部分
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颜色正常，边界清楚，动静脉比例未见异常改变，网膜无出血、渗血。复查尿蛋白＋，继续降压、利尿等处理。
待产记录 产程记录 分娩记录（见附表）
古念辛/方建华
待 产 记 录
姓名 王玉花 床号 21 住院号 130301
日期 时间 血压kPa 宫高cm 胎方位 胎心位 胎心率/min 浮肿 胎膜 特殊情况 处理 签名
1991 5…1 6：00 22。7/14。7 32
LOA 140 ＋ 未破 不规则宫缩 古念辛
7：00 20/14。7 140 胎动明显 胡美玉
5…4 7：00 17。3/10。7 32
LOA 136 方建华
7：30 120…124 吸氧 吴巧珍
7：40 120 静推三联，胎儿监护1次 方建华
产程记录
姓名 王玉花 床号21 住院号 130301
日期 时间 血压kPa 宫缩
胎方位 胎心率 胎心位置 直肠指诊 缩宫素剂量 特殊情况及处理 签名
强度 间歇 持续 宫口大小 宫颈厚薄 先露高低 胎膜破否
U/500ml 速度滴/min
1991 5…1 6：00 无 LOA 140 未开 部消 …2 未破 方建华
5…4 7：00 不 规 则 LOA 136 未开 部消 …2 未破 古念辛
7：50 LOA 120 吴巧珍
孕妇妊娠42＋1周，第一胎，妊娠高血压综合征，重度。已过期15天，5月3日查12小时尿E/C比值15。3。今下午9：30自觉胎动明显，即行胎儿监护一次，基线率低，偶有早期减速，胎儿反应较差，有缺氧现象。产妇尚未临产，不=为抢救胎儿，即准备在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术结束分娩，并将手术有一事实上危险性及胎儿有无先天畸形，临床上难以肯定等事项，向家属及产妇讲明，家属及产妇表示理解，并同间剖宫产术。
剖宫产指征：1。胎儿窘迫；2。过期妊娠；3。妊娠高血压综合征，重度。
古念辛/方建明
分娩记录
姓名 王玉花 床号 21 住院号 168711
产程开始 /年/月/日/时/分 胎膜破裂 1991年5月4日9时（自破 手术破√加速产程
宫口开全 /年/月/日/时/分 第一产程 /时/分 引产
胎儿娩出 1991年5月4日9时10分 第二产程 /时/分 分娩方式 自产 手术产√
胎盘娩出 1991年5月4日9时20分 第三产程 /时10分 总产程/时/分
胎盘娩出方式 母面 儿面√ 自然 人工剥离√ 胎盘完整√ 不完整
形态正常√ 异常 面积 20×18×2cm 重量500g
胎膜 完整√不完整 脐带长70cm绕颈一圈 羊水量 少√清 草绿√ 黄绿 粘稠√
会阴撕裂 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 切开（正中 左侧 右侧） 缝合内外 线 针
阴道撕裂 宫颈撕裂
产后出血（娩出前包括切开出血20ml）
第三产程失血130ml 产后2h失血100ml
总计250ml 出血原因
产后子宫收缩剂 麦角新碱0。2mg 肌注√静注，缩宫素20U肌注√静注√ 其他药物
产后血压 17。3/10。7kPa（130/80mmHg）
产后2小时观察
产后时间 宫底高度 出血量ml 会阴情况 签名
9：40 脐下1指 25
无水肿 古念辛
10：10 脐下1指 25
方建华
10：40 脐下1指 15
吴巧珍
11：10 脐下1指 15
吴巧珍
离产房时小便 已解 未解√
新生儿 男 女√ 体重3900g
滴眼药0。25％氯霉素
Apgar评分 1 min 10 5min 10
急救处理
异常产 早产 过期产√ 双胎 死胎 死产 新生儿死亡 畸形
诊断 1。孕42＋1周 一胎一产 胎位LOA 自产 手术产√
2。胎儿窘迫 3。过期妊娠 4。妊高征，重度 5。脐带过长 6。脐带绕颈1周
手术指征 胎儿窘迫 手术名称 子宫下段剖宫产术
特殊记录
接生者 古念辛 方建华 记录者 古念辛
剖宫产手术记录
手术日期 1991年5月4日 开始9：00 结束10：00
术前诊断 1。妊娠42＋1周，1胎0产，LOA，待产；2。胎儿窘迫
3。过期妊娠； 4。妊娠高血压综合征，重度
术后诊断 1。妊娠42＋1周，一胎一产、难产；2。3。4。同术前；
5。脐带过长； 6。脐带绕颈1周
手术名称 子宫下段剖宫产术
手 术 者 古念辛 助手 方建华 洗手护士 莫小芳
麻醉方式 持续硬膜外
麻 醉 者 张珍珍
手术经过 体位 取仰平卧位
1。皮肤消毒 碘酊，75％乙醇
2。腹部切口和止血 脐与耻骨联合上缘之间纵形切口长约11cm，切开皮肤、皮下脂肪组织，切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，切开腹膜入腹腔。手术发现：子宫下段长6cm（子宫右旋位）。
3。子宫壁切开和取胎过程 弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶至两侧圆韧带内2cm处，与相应部位正中切开子宫肌层2～3cm，刺破羊膜，羊水1度混浊量少，粘稠，吸出羊水，钝性分离子宫肌层至两侧圆韧带内2cm处，胎头呈LOA位脐带绕颈1周。手取胎头顺利，继之胎身、下肢娩出。清理婴儿口、鼻腔分泌物后，即啼哭；断脐后，按常规处理。
4。胎盘排出过程和处理 宫壁注射缩宫素20U，手取胎盘顺利。盐水纱垫擦拭宫腔残留之胎膜组织。胎盘20×18×2cm，重500g；脐带长70cm，胎盘母面有多数钙化点。
5。切口情况和缝合情况 子宫下段切口用I号肠线连续缝合2次，见切口处无活动性出血，再用0号肠线连续褥式缝合子宫浆膜层。无活动性出血。常规检查双侧卵巢、输卵管，外观均正常。检点敷料、器械数量正确无误。
6。腹壁缝合过程 4号丝线连续缝合腹膜。细肠线间断缝合腹直肌3针。4号丝线间断缝合腹直肌前鞘，细丝线间断缝合皮下脂肪组织，细丝线间断缝合皮肤。
7。手术出血 瓶血50ml，胎盘后血100ml，阴道排血20ml，其他失血估计30ml；共约200ml。
8．新生儿 性别女，体重3。9kg，Apgar评分：1min10分，5min10分。
古念辛
1991…5…4 术后病程记录
孕妇因妊娠42＋1周，胎儿窘迫、妊娠高血压综合征、过期妊娠，于今晨9：00在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见宫下段长6cm，子宫右旋位，羊水1度混浊，量少，胎儿呈LOA，脐带绕颈1周。胎儿娩出顺利，哭声响，评10分。手术顺利，出血共计200ml，术中补液1000ml，保留导尿管通畅，尿色清，约200ml。术后禁食，一级护理，维生素K3、安络血、青霉素、抗感染等处理。注意创口、阴道流血及持续保留导尿管等情况。
古念辛/方建华
1991…5…5 剖宫产术后第1天，一般情况尚好，血压16/10。7kPa（120/80mmHg），体温37。5℃；产妇今上午已虚恭，自觉腹部切口疼痛外，余无不适。腹部切口无渗血，无红肿。今日补液计1500ml＋维生素C1g ；液体输完后停保留导尿管。下午已进流食，继续肌注青霉素抗感染。
古念辛/方建华
1991…5…7 术后第3天，体温正常，一般情况好。腹部切口无感染，无压痛。宫底脐下2指。恶露不多，色暗红，无异味。奶汁不多。今已改半流食，进食好。大、小便正常。
古念辛/方建华
1991…5…11 术后第7天，今日上午腹部切口拆线，切口愈合佳（Ⅱ甲）。患者体温正常，宫缩好，恶露不多，已停用抗生素，准备明日出院。
古念辛/方建华
1991…5…12 出院记录
孕妇系妊娠高血压综合征，重度，于199…5…1入院，经降压、镇静、吸氧等对症处理，好转不明显。因胎儿窘迫，过期妊娠，行子宫下段剖宫产术，顺利娩出一女婴，体重3900g。产后经用青霉素抗感染，体温正常，子宫复旧良好，恶露正常，腹部切口无感染，愈合等级Ⅱ甲。血压16/10。7kPa。1991…5…12出院，共住院11天。
诊断 1。妊娠42＋1周，第一胎一产，胎位LOA，难产；2。胎儿窘迫；3。妊娠高血压综合征，重度。
嘱咐 1。益母草膏125g×2瓶，9g，3/日；2。产后42天复查；3。注意避孕。
古念辛
产后记录
姓名 王玉花 床号 21 住院号 130301
入休养室时间 1991年5月4日10时15分
入休养室即时观察
时间 血压kPa 宫底 出血量ml 膀胱充盈情况 会阴情况 其他 检查者
11：00 17。3/10。7（130/80） 脐下一指 5。0 虚 良好 / 古念辛
11：40 17。3/10。7 脐下一指 虚 / 吴巧珍
12：10 脐下一指 10。0 虚 吴巧珍
12：40 16/10。7（120/80） 脐下一指 虚 吴巧珍
13：10 17。3/10。7 脐下一指 5。0 虚 / 尿已解 吴巧珍
产后检查记录
月日 产后天数 子宫复原情况 恶露 乳腺 会阴情况 其他 检查者
高度 软硬 压痛 色 量 味 乳液 胀痛 红肿 乳头破裂 红肿 硬结 缝线情况
5…5 1 脐平 硬 无 红 中 无 无 无 无 无 古念辛
5…6 2 脐下一指 硬 无 红 少 无 ＋ 无 无 无 古念辛
5…7 3 脐下二指 硬 无 暗红 少 无 ＋＋ 无 无 无 古念辛
5…11 7 脐下四指 硬 无 淡 无 ＋＋＋ 无 无 无 古念辛
病情记录：
切口部位 腹部√会阴 切口拆线8针 拆线日期 1991…5…11 愈合情况 Ⅱ甲
医师签名 古念辛
新生儿出生记录
母床号 21 住院号 130301
母姓名 王玉花 年龄28 父 姓名 曾廷青 地址上海市重庆中路9弄15号 电话3284598 传呼
母并发症 妊娠高血压综合征预产期 1991年4月19日 孕周 42＋1周
出生日期 1991年5月4日 总产程
婴儿性别 女 胎次 1 产次 1 胎方位 LOA 分娩情形 剖宫产 体重3900g 身长51cm
皮肤 红润 产瘤 无 头血肿 无 脐带气门芯结扎 生殖器 正常 肛门 正常 四肢 正常 畸
形 无
其他 无异常 羊水 混 胎粪 早破时间 胎盘正常
急救处理
吸管吸出口咽粘液10ml 气管插管0次 加压给氧0min 吸氧0min
用药 急救医师
母右拇指印 婴儿足印
Apgar评分
体 征 出生后＜1min 1min 5min 入室评分15min
0 1 2
心率/min 无 ＜100 ＞100 2 2 2
呼吸情况 无 浅哭声小 佳哭声响 2 2 2
肌张力 松弛 四肢屈曲 四肢活动 2 2 2
导管插鼻反应
或弹足底反应 无 蹙额微动 哭咳嚏 2 2 2
皮肤颜色 青紫苍白 体红肢紫 全身红 2 2 2
总分数 10 10 10
接生者 古念辛/方建华
护理者 吴巧珍
送婴者 吴巧珍
送婴时间 1991…5…1 9：20
接婴者 王青萍
新生儿入室检查记录
入室时间 1991…5…4 9：25 检查时间 1991…5…4 10：10
体检 皮肤 红润 哭声 响亮 眼耳鼻 正常 口腔 正常 心脏 正常 肺 双侧呼吸音清晰 腹部
微隆 脐带无渗血 生殖器 正常 肛门 正常 四肢 正常 活动 好 张力正常 拥抱反
射 分腿试验 头围 其他
新生儿诊断 足月新生儿
病程记录
检查医师 古念辛
（吴益珍）
第二十五节 妇科病历
…妇科病历书写要求
参照一般病历要求，书写入院病历，并注意以下各项：
（一）病史
现病史 详询主要症状的发生、发展，起病的检查和治疗变化的全部过程。
1。主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往有经周期，出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
2。主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与有经、孕产关系等。
3。主诉腹部包块者，应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，有经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
4。主诉腹痛者，详询发作时间、性质、程度、频率�
