各科病历书写范文[1]-第32部分

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节无红肿，无运动障碍。

　　神经系统检查　意识清楚、语言确切，记忆力减退，定向力、计算力均无障碍。无幻觉、妄想、犹疑、欣快、激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂等表现。嗅觉正常。视力：右眼失明，左眼0。8。视野左侧正常。眼底：右侧视盘苍白，边缘模糊；左侧边界不清，生理性凹陷消失，隆起，屈光度3D，动、静脉比例1：4。右眼上睑下垂，眼球外突、固定、处于外展位，露白0。2cm，向内运动受限。左眼正常、右瞳0。45cm，圆形，对光反射直接、间接均消失。面部感觉存在，对称。张口无偏斜。右侧角膜反向迟钝，左侧正常。面肌对称，露齿、鼓颊、听力正常。转颈、耸肩有力。无声音嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。伸舌居中，舌肌无萎缩。全身感觉存在。四肢活动不受限，肌力V级，无不自主运动。全身浅、深反射均正常。巴林斯奇征及克尼格征未引出。植物神经功能正常。

　　检验及其他检查　血红蛋白110g/L，红细胞3。7×1012/L，白细胞计数6×109/L，中性65％，淋巴30％，嗜酸2％，单核3％，嗜酸粒细胞计数88×109/L。出血时间2min；血凝时间

1　1　min。尿常规正常，大便黄软，镜检有蛔虫卵少许。　
2　

　　头颅X线平片：视神经孔位见右侧轮廓模糊，邻近有组织块影与其重叠，右眶上裂蝶骨嵴轮廓不够清楚。右颈侧动脉造影：提示大脑前动脉向对侧移位，大脑中动脉起始部受压向，呈弧形移位。

　　脑电图检查：各区弥散性低中幅θ波，伴有少量δ波，提示中、高度异常脑电图。

　　CT检查：右侧蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。

最后诊断（1984…5…23）　初步诊断　
1．脑膜瘤，（纤维型）蝶骨嵴内1/3，右　1。脑膜瘤，蝶骨嵴内1/3，右　
2．眶上裂综合征，右　2．眶上裂综合征，右　
3．垂体前叶功能减退症，继发性　3．垂体前叶功能减退症，继发性　
4．肠蛔虫病　4．肠蛔虫病　
　　

　　入院病历

姓名　郑金娥　工作单位职别　广西宾阳纸板厂工人　
性别　女　住址　广西宾阳纸板厂三村20号　
年龄　30岁　入院日期　1991…5…8　
婚否　已婚　病史采取日期　1991…5…8　
籍贯　广西宾阳　病史记录日期　1991…5…8　
民族　汉　病情陈述者　患者本人　

　　主诉右眼视力进行减退、眼球突出、失明已7年，闭经2年。

　　现病史　患者于1984年3月15日工作中不慎右眼被石棉块击中，当时无明显不适，视力亦无明显障碍。2周后发现右眼视力突然减退，视物模糊不清，且有视物成双。12月发现右眼突出、外斜、并有胀痛感。在宾阳县医院就诊，曾诊断为“右眼视神经萎缩”右眼视神经萎缩，经服药（药名不详）、针炙、埋线等多种方法治疗，未见效果，视力继续减退。1985年7月右眼失明，右眼球明显突出。左眼视力无障碍。嗅觉存在。1987年足月生产一女儿婴，

1　1　岁时断乳，但两侧乳腺仍有泌乳现象，且闭经已2年，病后乏力、怕冷、性欲减退。发病期　
2　

　　间无发热、恶心、呕吐症状。近期在上海××中心医院就诊，经行右侧颈总动脉造影，发现右侧蝶骨嵴内1/3部位有占位性病变，经会诊后转来本院。

　　过去史　平素体健，3岁时曾患过“麻疹”，否认其他传染病史及皮肤病史。幼年接种牛痘，未接受其他预防接种。

　　系统回顾

　　五官器：无眼红痛、耳流脓、耳痛、鼻流脓涕、咽痛等病史。

　　呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

　　循环系：无心慌、气急、发绀、水肿及阵发性呼吸困难。

　　消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血及黑便史。

　　血液史：无皮肤粘膜反复出血、瘀点、瘀斑、紫殿等病史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

　　神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

　　运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。

　　　外伤、手术、中毒及药物过敏史：无。

　　个人史　　出生于广西宾阳县。20岁中学毕业后，分配在广西宾阳纸板厂工作至今。未到过外地无烟酒嗜好。未吃过生鱼、生肉。否认与动物密切接触史。

　3
　，经量中等，无痛经史，26岁结婚，1977年人工流产，次年　
31～32
　

　　10月足月生产一女婴，健在。未次月经1989年6月。丈夫健康。

　　家族史　父亲患高血压病、母、兄、妹各一人均健在，否认有类似病史。

　　体格检查

　　一般情况　体温37℃，脉搏80/min；呼吸18/min　，血压12。0/80kpa（90/60mmHg）身高15cm；，体重50kg。发育正常，营养良好，自动体位。表情忧郁，意识清楚，对答切题，体检合作。

　　皮肤　色泽正常，弹性良好，无水肿、黄染、多汗，无皮诊、紫癜。

　　淋巴结　全身浅表淋巴结未触及。

　　头部

　　头颅：无畸形，无压痛、外伤疤痕。头发黑，有光泽，分布均匀，无脱发。

　　眼部：眉毛无脱落，脻毛无倒生，两眼睑无浮肿，睑结膜及球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。余详见神经系统检查。

　　耳部：两侧耳部郭无畸形，外耳道无溢脓及出血，乳突部无压痛，听力粗测正常。

　　鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞，无流涕，鼻中隔无偏曲，各鼻窦部无压痛。

　　口腔：口唇无发绀及疱疹，无龋病、缺齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌苔黄，质红，稍干燥。口腔粘膜无出血及渍疡。咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无脓性分泌物。

　　颈部对称，颈静脉无怒张，颈部右侧稍饱满（3天前曾行右侧颈动造影）。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。

　　胸部　胸廓外形正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常，肋弓角约90°胸壁无肿块、无压痛及扩张血管，双乳对称下垂，挤压有乳汁溢出。

　　　肺脏　视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧正常。

　　触诊：语音震颤两侧盯等，无摩擦感。

　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度约4cm。

　　听诊：呼吸及语音传导双侧对称，无增强及减低现象，无摩擦音及干湿罗音。

　　　心脏　视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

　　触诊：心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦
　　　感。

　　叩诊：左右心界正常，如右表：锁骨中线距前正中线9。5cm。

　　　听诊：心率80/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦
　　　音。

　　腹部　视诊：腹壁对称、平坦，无静脉曲张、蠕动波，脐部下凹。

　　触诊：腹柔软，无压痛及跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝下缘在右缘下1cm
　　　剑突下3cm，肝缘锐、软、表面光滑、无压痛，胆囊、脾及双肾均未触及。

　　叩诊：肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，上下全长11cm。肝、脾区均无叩击痛，腹部
　　　无移动性浊音。

　　听诊：肠鸣音正常，4～5／min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂
　　　音。

　　外阴及肛门　外生殖器发育正常，阴毛不稀硫。肛门处无外痔，肛门、处无处痔、肛裂、瘘管和皮诊。

　　脊柱及四肢　脊柱无畸形、压痛及叩击痛，四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张。肌张力与肌力正常，肌肉未见萎缩。关节无红肿、畸形及运动障碍，甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。

　　神经系统检查

　　精神状况　意识清楚，语言确切，理解力正常，记忆力减退，尤以远记忆为差，定向力、计算机无障碍。无幻觉、妄想、猜疑、欣快，易激动。表情忧郁。无强迫观念及情感、思想、行为分裂表现。

　　颅神经

　　1．嗅神经　双侧嗅觉正常，无减退、消失、异常或过敏现象。

　　2．视神经　右眼失明，左眼远视力0。8。视野：右眼因失明无法测定，左眼在正常范围。眼底：右眼视盘边缘模糊；左侧视盘边界不清，生理凹陷消失、隆起，屈光度3D，动静脉比例1：4。

　　3。动眼、滑车、展神经　右上睑下垂，眼球明显外突、固定，处于外展位，露白0。2cm，上、下、内运动受限。左眼眼球活动不受限。右侧瞳孔0。45cm。圆形，对光反应直接、间接均消失；左侧瞳孔0。2cm　，对光反应直接灵敏，间接消失。

　　4。三叉神经　感觉：面部痛觉、触觉、冷热觉两侧对称存在。运动：颞肌及嚼肌无萎缩，咀嚼有力，张力时下颌无偏斜。角膜反射：右眼迟钝，左眼正常。

　　5。面神经　两侧面部肌肉对称，无面偏侧萎缩及面肌痉挛，无口角下垂，鼻唇沟相称，提眉、皱眉、闭眼有力、对称，露齿、鼓颊、吹哨时嘴无歪斜、漏气。舌前2/3味觉存在。

　　6。听神经　耳蜗神经Rinne试验双侧气导＞骨导，Weber试验居中，前庭功能正常。

　　7　。舌咽、迷走神经　发音无嘶哑，无吞咽困难及饮水呛咳。悬雍垂居中，腭弓两则对称，咽反射存在，发“啊”音时双侧抬腭运动好。

　　8。副神经　胸锁乳突肌及斜方肌上部无萎缩，转头、耸肩有力。

　　9。舌下神经　伸舌居中，舌肌无萎缩及肌纤维性颤动。

　　运动　全身肌肉无萎缩、肥大，两侧肢体周围径相等，无不自主动脉。肌张力正常，无增高、弛缓及关节过度屈伸；四肢肌力均为V级。共济运动：指鼻试验，轮替试验均正常，闭目难立征无倾倒。步态平稳，无异常。

　　感觉　全身浅感觉：痛、触、温度觉存在。深感觉：关节运动觉、位置觉、震动觉、深部觉、压痛觉均存在。皮肤定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉均无异常。

　　反射　浅反射：腹壁反射左、右＋＋，跖反射左、右＋＋肛门反射＋＋。深反射：肱二头肌、三头肌腱反射左、右＋＋，无髋阵挛、踝阵挛。病理反向：Babinski　征；Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征　、Hoffmann征均阴性。

　　脑膜刺激征　颈软，Kernig征、Brudzinski征均阴性。

　　植物神经　皮肤色泽正常，弹性良好，湿润，汗腺分泌、毛发分布，指趾甲均无异常，发汗试验、立毛反射均正常。

　　检验及其他检查

　　Hb110g/L，红细胞3。7×1012/L；白细胞计数6×109/L，中性65％，淋巴30％，嗜酸3％。出血时间

　1
　min。尿糖及蛋白阴性，镜检及无异常。　
3
　

　　粪常规：黄软，成形，镜检有蛔虫卵少许。

　　嗜酸粒细胞计数80×106/L；ACTH试验，注射后32×106/L。24小时尿：17…羟类固醇用药前7。97μmol/L（2。89mg），用药后10。7μmol/L（3。88mg），17…酮类醇用药前10。3μmol/L（2。98mg），用药后15。8μmol/L（4。55mg）。

　　血清　T31。54μmol/L（1ng/ml），T4411。8μmol/L（32μg/ml）。

　　葡萄糖耐量试验：空腹5mmol/l（90mg/dl）；30min7。4mmol/l（133mg/dl）；60min8。33mmol/L（150mg/dl）；120min4。25mmol/L（76。6mg/dl）；180min3。89mmol/L（70mg/dl）；尿糖均为微量。血催乳素3。2nmol/L（80ng/ml）。

　　头颅X线平片：视神经孔位见右侧视神经孔轮廓模糊不清。

　　右侧颈动脉造影：大脑前动脉向对侧移位，大脑中动脉起始部受压向上后呈弧形移位，提示为右侧蝶骨嵴（内1/3）脑膜瘤。

　　脑电图检查：各区弥散性低中幅θ波，提示中至高度异常脑电图。

　　CT检查：右侧跨前，中颅窝2～6cm层面上可见直径约4cm、均匀一致的增强灶，其周围有广泛脑水肿。骨窗见蝶骨嵴骨增生。以蝶骨嵴脑膜瘤可能性为大。

　　小结

　　患者女性，30岁，工人，右眼视力进行性减退至失明、右眼球突出、外斜7年，且伴有双乳腺泌乳及闭经2年。体检发现：右眼失明。眼底检查：右眼视盘苍白，左眼视盘水肿；右眼上睑下垂，眼球明显外突，上、下、内运动受限，处于外展位；右瞳孔散大，对光反射消失，提示有眶上裂缩合征表现。头颅X线片，提示右侧视神经孔轮廓不清，眶上裂蝶骨嵴轮廓模糊。右侧颈总动脉造影，提示蝶骨嵴内1/3脑膜瘤。脑电图示：中、高度异常脑电图。CT提示右侧蝶骨嵴脑膜瘤可能性大。

最后诊断（1984…5…23）　初步诊断　
1．脑膜瘤，（纤维型）蝶骨嵴内1/3，右　1。脑膜瘤，�