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第22部分

各科病历书写范文[1]-第22部分

小说: 各科病历书写范文[1] 字数: 每页4000字

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  去年2月曾有两次快步行走时感胸骨闷痛,伴心慌、冷汗,无放射痛,倚墙休息约10分钟后缓解。曾去某医院急诊,心电图示“频发房性早搏,STI、aVL、V4~6水平下移0。1mV”。经用“异搏定、麝香保心丸”等药,早搏减少,但以后在上二楼、行走稍快或连续行走500m以上时,仍有胸闷发作,每周2~3次,含“硝酸甘油片”1~3分钟可缓解。近2~3月仅偶有发作,均在上2~3层楼时伴气短。曾查血脂;胆固醇6。2mmol/L(240mg/dl),甘油三酯2。26mmol/L(200mg),平时血压在17。3~20/8~10。7kPa(130~150/60~80mmHg),否认高血压史,目前断续服用“复方丹参片,消心痛、硝茶吡啶、降脂平”等药。1986年体检发现血糖7。2mmol/L(130mg/dl),曾作糖耐量试验“阳性”,无明显多饮、多食、多尿史,诊断为“隐性糖尿病”,未曾服降糖药,饮食控制中,三周前查空腹尿糖阴性。

  过去史 平素体健。幼年时曾患“麻诊”,“疟疾”;1948年咯血,诊断为“肺结核”,未作正规治疗,已硬结钙化;无肝炎、菌痢病史。近10年未接受预防接种。无特殊皮肤病史。

  系统回顾

   五官器:1971年起因牙痛多次拔牙。近十余年来视力逐渐减退,门诊诊断“双侧老年性白内障”。听力稍差,无耳道流脓史。

   呼吸系:见现病史及传染病史。

   循环系:见现病史。

   消化系:无腹痛、腹泻、呕血、便血、黑便及黄疸史。

   血液系:无头昏、衄血、牙龈出血、皮肤瘀点及瘀斑史。

   泌尿生殖系:1976年起排尿费力,尿流不畅,泌尿科诊断“前列腺良性增生”,曾在外院作流量图检查示“尿流曲线降低,时间延长。”无少尿、血尿及尿痛史。

   内分泌系:无畏寒、怕热、明显消瘦、多饮、多食及多尿史。

   神经系:1990年起双手经常抖动,无晕厥、偏瘫、感觉障碍及意识丧失史。

   运动系:无关节肿痛、活动受限史。

   外伤手术史:1954年左小腿枪伤,行“清创术”一次,无骨折史。

   中毒及药物过敏史:无。

  个人史 生于原籍,1936年参军,曾到过陕西、东北、江苏,1955年转业后定居上海。无血吸虫疫水接触史。28岁结婚,妻健,生育三男二女。吸烟史40年,每日20岁,5年前已戒烟,偶尔饮少量黄酒。

  家族史 父母早亡,死因不明,有兄弟2人,兄死于“心肌梗塞”,弟健在。否认家族中有遗传病史。子女五人均健康。

  体格检查

  一般状况 体温38。5℃,脉搏104/min,呼吸22/min,血压卧位17。8/8。0kPa(140/60mmHg),立位17。9/8。0kPa(134/60mmHg),身高167cm,体重70kg。发育正常,营养良好,自动体位,急性病容,神志清楚,对答切题,检查合作。

  皮肤色泽正常,无黄染及发绀,弹性稍差,无浮肿、皮诊、瘀点、瘀斑,无血管蛛及皮下结节 ,左小腿腓侧有疤痕2×3cm2,无红肿及压痛。

  淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。

  头部

   头颅:无畸形,毛发分布均匀,头发花白,光泽稍差。

   眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生,双眼睑低垂、松驰、无浮肿。眼球无突出,运动自如。结膜无充血及水肿,巩膜无黄染,角膜透明,见老年环。双侧瞳孔等大同圆,直径0。3cm,对光反应良好,双侧晶体状轻度混浊,视力粗测正常。

   耳部:耳廓无畸形,无牵拉痛,外耳道无脓血,乳突无压痛,双侧见耳垂纹,听力尚可。

   鼻部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻道无痂皮,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常。鼻窦无压痛。

   口腔:口唇无明显发绀,无皲裂。全口义齿,齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红,苔薄白,伸舌居中。口腔粘膜无溃疡,咽部无充血,双侧扁桃体不大,无脓性分泌物。悬雍垂居中。

  颈部 柔软,对称,颈静脉无怒张,未见动脉异常搏动。气管居中。甲状腺不肿大,无结节及血管杂音。

  胸部 胸廓 前后径增大,轻度桶状,肋间隙无明显增宽,两侧对称,运动正常,双侧乳房对称。

   肺脏 视诊 呼吸运动两侧对称,节律规则。

   触诊 两侧语颤稍弱,无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

   叩诊 两肺反响增强,呈过清音,两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间,呼吸移动度2cm。

   听诊 两肺呼吸音较弱,呼气轻度延长,两肺有散在干鸣音,肩胛下区有中等湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。

   心脏  视诊 心前区无隆起,心尖搏动不明显。

   触诊 心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线稍内,心前区及心尖部无抬举性冲动,无细震颤。

   叩诊 心脏浊音界如右图。锁骨中线距前正中线9cm。

右(cm) 肋间 左(cm) 
2 Ⅱ 3 
2 Ⅲ 5 
3 Ⅳ 7 
  Ⅴ 8 

   听诊 心率104/min,律齐,第1心音尚有力,A2>P2;A2亢进呈金属调。心尖部及肺动脉瓣区可闻及Ⅱ级收缩早中期柔和吹风样杂音,不向他处传导,无心包摩擦音。

  腹部  视诊腹平坦,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张,未见肠型及胃肠蠕动波。

   触诊 腹壁柔软,腹壁稍厚,无压痛及反跳痛,未触及包块。肝下缘在肋下1cm,剑突下4cm,质软,边缘钝,表面光滑,无结节及压痛。脾、胆囊未触及。肝颈静脉回流征阴性。

   叩诊 肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间,肝、脾及肾区无叩击痛,腹部无移动性浊音。

   听诊 肠鸣音存在,不亢进,无气过水声及血管杂音。

  外生殖器及肛门 龟头无溃疡、疤痕,尿道口无异常分泌,阴囊无水肿及皲裂,睾丸及附睾无结节及压痛。肛门无肛裂及外痔,直肠指诊前列腺饱满,中央沟消失,未扪及包块,指套无染血。

  脊柱及四柱 脊柱呈生理弯曲,活动不受限,棘突无叩击痛,脊柱旁无压痛,腰骶部无浮肿,四肢无畸形,双下肢无凹陷性浮肿,无下肢静脉曲张及杵状指、趾;关节及红肿及压痛,活动自如;双侧颈动脉、桡动脉、足背动脉搏动存在。

  神经系统 皮肤触觉、痛觉、温度觉、定位觉、关节被动运动觉、位置觉、震动觉均存在,双手闭目平伸见粗大颤抖。表情自然,步态正常。指鼻试验欠稳准,跟膝胫试验、闭目难立(Romberg)征均阴性。肱二头肌腱、肱三头肌腱、漆腱、跟腱反射正常。何夫曼征、巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。

  检验及特殊检查

  血常规:血红蛋白123g/L,白细胞计数11×109/L,中性82%,淋巴18%。

  尿、粪常规:阴性。

  X线胸透:两肺透亮度增加,肺纹增粗,紊乱呈索条状。

  心电图:窦性心动过度,电轴左偏,TI、aVL、V5、V6低平。

  小结

  患者男性,72岁,慢性咳嗽、咯痰16年,加重伴发热2天。有发作性胸骨后闷痛1年余,休息或含硝酸甘油片可缓解,伴有“高血脂、糖尿病、前列腺肥大病史”。体检:T38。5℃;P104/min;R22/min;BP18。7/8。0kPa(140/60mmHg)。自动体位,急性病容,神清,合作,无气促发绀。晶状体轻度混浊,有耳垂纹,全口义齿。颈静脉无怒张,胸廓前后径增大,叩诊反响增强,呼气轻度延长,有散在干鸣音,肩胛下区有湿罗音,心尖部及肺动脉瓣区闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音,柔和,不传导,A2>P2。肝上界在第6肋间,肋下1cm质软,无触痛,肝颈静脉返流征阴性。前列腺饱满。闭目双手平伸见粗大震颤,下肢不肿,神经反射正常。血常规:血红蛋白123g/L,红细胞4。5×1012/L,白细胞11×109/L,中性82%,淋巴18%。X线胸透:两肺透亮度增加,肺纹理增粗、紊乱,呈索条状。心电图:窦性心动过速,电轴左偏,TI、aVL、V5、V6低平。

最后诊断(1991…11…12) 初步诊断  
1。慢性支气管炎急性发作期 1。慢性支气管炎急性发作期 
 慢性阻塞性肺气肿  慢性阻塞性肺气肿 
2。冠心病 2。冠心病 
 劳累性心绞痛,稳定型  劳累性心绞痛,稳定型 
 心功能Ⅱ级  心功能Ⅱ级 
3。高脂血症 3。高脂血症  
4。糖尿病,非胰岛素依赖型  4。糖尿病,非胰岛素依赖型 
5。前列腺良性增生症 5。前列腺良性增生症  
6。老年性震颤 6。老年性震颤 
7。老年性白内障,双侧  7。老年性白内障,双侧  
8。全口义齿 8。全口义齿  
  

   诊断讨论及诊疗计划

  患者男性,72岁,因慢性咳嗽、咯痰16年,加重伴发热2天,经门诊于1991…10…10,16:30收容入院。

  (一)诊断讨论

  1。慢性支气管炎急性发作期、慢性阻塞性肺气肿 患者老年男性,慢性咳嗽、咯痰反复发作16年,1985年以来每年发作在3月以上,胸廓前后径增宽,叩诊呈过清音,呼气延长,两肺有散在干罗音,肺底有湿罗音,X线胸透肺纹理增粗,肺透亮度增加,故慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿诊断成立。无右心室肥大及右心衰竭的体征和心电图,X线表现,故慢性肺原性心脏病诊断依据尚不足。此次入院前2天受凉后畏寒、发热、咳嗽、咯痰加重,痰为黄色、脓性,两肺有干湿罗音,且血白细胞计数及中性粒细胞增加,均提示慢性支气管炎有急性发作、感染加重的可能。

  2。冠心病 活动时作性胸骨后闷痛1年余,休息或含硝酸甘油片可缓解,心电图曾有STI、aVL、V4~6水平下移,现TI、aVL、V5,V6仍较低平,有高血脂、糖尿病易患因素存在,根据其诱发因素、发作特点,考虑心绞痛,且属劳累性、稳定型。

  3.糖尿病 胰岛功能随年龄增大而逐渐降低,所以老年人糖尿病的发病率是增高的。本患者尽管无明显的多饮、多食、多尿和消瘦等症状,但空腹血糖7。2mmol/L(130mg/dl)。糖耐量试验阳性,应诊断糖尿病。由于病情较轻,仅用饮食疗法可望控制。

  4。患者60岁以后尿流不畅,排尿不尽,前列腺指检饱满,中央沟消失,无触痛,因而良性前列腺增生诊断成立。

  5。1984年起患者经常双手震颤,检查闭目平伸双臂有粗大震颤,但步态正常,表情自然。帕金森氏病的临床特点除有震颤,还包括全身僵硬,动作减少,三者构成三联征。家族性震颤表现为家族中多个成员发病,发病年龄在25岁以前;而甲状腺功能抗进震颤多细小,故本患者以老年性震颤可能性最大。

  (二)诊疗计划

  1.检查计划

  (1)肝、肾功能,血糖,血脂,血沉,电解质,AFP,AKP,ACP,痰菌培养及药敏试验,必要时糖耐量试验。

  (2)胸片、心电图、超声心动图、24小时动态心电图、心功能、动脉血气分析、肝脾B型超声波检查。

  (3)脑电图、脑血流图、颈椎及头颅摄片。

  2.治疗计划

  (1)按内科常规一级护理,低盐、低脂、低胆固醇饮食,吸氧(必要时)。

  (2)控制感染,选用革兰阳性和阴性菌兼顾,副作用小的青霉素、氨苄青霉素静脉滴注,以后根据细菌培养结果及药敏试验进行调整。

  (3)予以解痉、止咳、祛痰,如氨茶碱、竹沥油、必嗽平等。

  (4)降低心脏负荷,增加冠脉流量。先予硝酸异山梨酯(消心痛)或普茶洛尔(心得安),待热退病情稳定后考虑试用体外反搏等治疗。

  (5)其它治疗 如潘生丁、维生素B1、C等。

宋正伟

  病程记录

  1991…10…11主治医师巡诊记录

  上午鲁主治医师巡诊病房,在听取病史汇报,补问病史及详细体检后,基本同意现有诊断及治疗计划。认为本例有多种慢性病并存,这是老年病的特点之一。由于老年人对药物的灭活、排泄功能较差,故治疗应掌握下列原则:①药物剂量宜偏小,尤其是退热止痛、镇静安眠药、洋地黄类、β…阻滞剂等。一般应从小剂量开始,逐渐加量,以寻求最低的有效安全维持量。②避免同时给予过多的药物。重点治疗急性病或危重情况,一般慢性病缓解期或某些不影响健康的症状,应尽量少用药或不用药。③用药前应了解每种药物的副作用和禁忌证,尤其是以往用药反应,还要考虑药物间的协同或拮抗作用。④老年人免疫机能减退,为控制感染宜选用具有杀菌作用的抗生素。但要尽量避免氨基糖甙类(如链霉素、卡那霉素、庆大霉素)、四环素族及氯霉素等不良反应较多的药物。

  慢支急性发作为

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