各科病历书写范文[1]-第18部分
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患者为育龄期妇女，有长期月经过多的慢性失血史及盆血的症状和体症，平均红细胞三项指数均低于正常，骨髓呈典型缺铁性贫血的表现，故缺铁性贫血的诊断是肯定无疑的了。血清三铁复查报告尚未回来，而门诊检验所得不支持缺铁，这是由于血清铁检验的要求非常严格，稍有疏忽就可造成误差，故此检查史能作为参考。而骨髓小粒组织细胞内可染铁和铁粒幼红细胞的检查，尤其是前者能够准确地反映机体是否缺铁以及缺铁的程度，具有可靠的诊断价值。其他有关检查缺铁的各项指标，都必需以骨髓小粒组织细胞内可染铁作为佐证，故骨髓小粒组织细胞内可染铁的检查，被称为是诊断缺铁的黄金指标。但骨髓穿刺会给病人带来一定痛苦，且不易反复检查进行动态观察，因而在临床上受到一些限制，而血清铁蛋白（SF）含量与骨髓储存铁之间存在着良好的相关关系，故SF测定可以反映骨髓储存铁的情况。此外，测定红细胞内游离原卟啉（FEP）及FEP/Hb比值，亦可作为诊断早期缺铁的一项指标。SF与FEP相比，前者虽能灵敏地反映机体储存铁的变化，但不能反映红细胞内蛋白合成率的改变，而后者却是反映血红蛋白合成率的一个指标。因此，如能两者对照观察，则意义更大。
关于治疗用药，原则上仍以口服铁剂为首选方法。病人曾口服硫酸亚铁，每日6片，3天后因恶心、胃内不适而中止，很可能是开始剂量较大或服法不当所致必须告诉病人，铁剂应放在饭后或饭间服用，可以减轻其对胃粘膜的刺激。铁剂不可用茶水吞服，茶中有鞣酸，可与铁结合沉淀而阻碍铁的吸收。口服亚铁时毋需同服维生素C，因亚铁已为还原型铁剂，可直接被肠粘膜吸收。一般于口服铁剂4～5天后网织红细胞计数开始升高，7～12天达高峰，一般不超过10％。这种疗效反应也有助于诊断。铁剂应持续服用至血红蛋白上升至120g/L（成年女性）后再继续服用3～6个月，以补充机体储存铁。若吸收不良或消化道反应严重而不能忍受，则可改用右旋糖酐铁深部肌注，血红蛋白每增加10g/L约需右旋糖酐铁300mg。计算该女性患者所需补充铁的公式可简化为：（120…病人血红蛋白g/L）×病人体重（kg）×0。33，即为所需右旋糖酐铁的总量（mg）。
至于月经过多的问题，待妇科会诊后再定，但必须抓紧诊治，否则，缺铁性贫血难以根治。李主治医师的上述指示均已遵嘱执行。
1991…5…16 妇科会诊：B超示子宫光影分布均匀，见实性均质性低回声包块，大小约80×78×82mm3，提示子宫肌瘤。妇科检查：子宫鹅蛋大小，符合子宫肌瘤引起的月经过多。建议待贫血纠正后必要时行手术治疗。
李敏/林文杰
1991…5…22 出院记录
患者程丽莉，女性，38岁，江苏宜兴市人，上海计算机三厂车工，因月经量多5年，头昏、乏力、食欲不振，活动后心慌，气短6个月，门诊查血红蛋白60g/L，血清铁13。4μmol（75μg/dl），总铁结合力53。7μmol（300μg/dl），铁饱和度25％，以贫血原因待查于1991年5月12日入院。体检中度贫血貌，睑结膜、口唇、软腭、皮肤、甲床均较苍白。双手指甲扁平，并呈浅勺状。头发干枯、无光泽。心尖部闻及收缩期Ⅱ级柔和吹风样杂音，肛门膝肘位3点钟处查见紫红色赤豆大隆起软物一颗。入院后检验：血红蛋白60g/L，血清铁4。48μmol（25μg/dl），总铁结合力 80。6μmol（450μg/dl），铁饱和度5。5％ MCV78；8fL；MCH23pg，MCHC29％；血清铁蛋白2μg/L；FEP100μg/dl·RBC；FEP/Hb=16。7μg/g；骨髓像显示增生明显活跃，粒：红=1。2：1；红系增生明显活跃，以中、晚幼红细胞为著，幼红细胞体积小、胞浆少、着色偏蓝；成熟红细胞大小不均，以小为主，中心淡染区扩大；骨髓小粒组织细胞内可染铁阴性，铁粒幼红细胞Ⅰ型7％，提示缺铁性贫血。入院后给予口服硫酸亚铁0。3g，3/d。妇科检查符合子宫肌瘤，建议必要时手术治疗，鉴于患者贫血的诊断已经明确，导致贫血的原因亦已查清，可按既定治疗方案在门诊进行治疗观察，待贫血纠正后，再联系妇科手术治疗。经李志兴主治医师决定，于1991年5月22日出院，共住院10天。
出院诊断：
1．缺铁性贫血
2．子宫肌瘤
3．外痔
出院时嘱咐：
1．注意营养，纠正偏食，多食富含铁质的食物。
2．继续口服硫酸亚铁0。3g；3/d。暂定每周门诊随访复查血像。
3．妇科情况由妇科门诊随访。
李敏/林文杰
（李艳红 钱尚华）
第十节 神经科病历
…科病历书写要求（附两个检查）
病史按一般病历的内容与要求书写，但对病史采集应注意以下几点：
1． 对主要症状的性质必须明确无误，避免笼统，如患者诉述头痛，应仔细询问究系头胀、发木、重压感、箍紧感，还系真正的疼痛；又如头昏，究系“头重足轻”、“头昏眼花”，还是自身或外界旋转感的眩晕。
2．对主要症状有关的资料，不要遗漏或含混。如昏倒，应询问当时有无意识丧失及其程度发作急缓、发作时体位、前后情况及伴随症状（面色苍白、视力模糊、恶心、出汗等）；又如抽搐发作，要弄清抽搐的部位、形式、持续时间，有无跌倒、受伤、小便失禁以及意识状况、发作频率等。这些资料，患者本人往往不能完全提供，要问目睹者或了解者。小儿、昏迷患者及有精神症状者，应由家属或陪伴人员提供可靠的病史资料。
3．必须详细了解起病时情况的轻重缓急，症状出现的先后次序，以及整个病情的演变过程。有的患者难以详细回答，尤其是有某些精神障碍的患者，因此往往须反复询问。
4．记录时，对主诉与现病史，宜尽量保留原来语气，甚至逐字逐句地按患者原话，加以摘录。
5．采取病史时，应注意观察一般状况，如：面容、睑裂、瞬眼、眼球运动、眼球凸出或凹陷，面部对称否、说话语气及音调、唾液吞咽、姿势、不自主动作等。
病史的价值还在于对体格检查起指导作用。根据病史及初步观察，可以合理地安排检查计划，着重检查的内容，如运动、感觉、颅神经或大脑功能等。例如病史提示脊髓圆锥病变，则应详查会阴“马鞍”部位，以确定有无骶部感觉缺失；怀疑脑部病变，应着重查失认症、失语、偏瘫等。病史提示的这些部位，检查时要求特别注意。如起立头晕，应查是否直立低血压；发作性肢体麻刺，黑朦、昏倒或提示癫病，可让患者过度换气3分钟，观察有无症状及体征出现，上楼无力者应观察其登楼情况；吞咽困难者可试给东西吃；过度疲劳尤其影响颅神经支配的肌肉，可嘱患者作100次重复动作和作重症肌无力药物试验。
（二）神经系统检查
1．精神状态 ①意识：是否清晰，有无模糊、谵妄、嗜睡、昏迷等情况。②言语：是否清楚，有无不清或失语。③情感：有无欣快、激动、淡漠、忧郁、不稳等。④智力：记忆力、计算力、理解力、判断力及一般常识等有否欠缺。
2． 一般检查
头颅 大小如何（眉间至枕外精隆之周径），有无畸形、伤痕、静脉充盈、囟门膨隆、骨缝分离、肿块、压痛、破壶声、血管杂音等情况。
颈部 有无斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活动受限及压痛、颈动脉搏动及血管杂音等情况。
四肢 形态，姿势，有无畸形，活动是否受限，动脉搏动的强弱，周围神经是否增精粗，肌肉有无压痛等。
脊柱有无畸形、压痛、叩痛、活动受限等情况。
3 颅神经
嗅神经用挥发性芳香物（樟脑、松节油）分别测试左、右鼻嗅觉。注意有无嗅觉减退、消失、异常或过敏，是一侧还是两侧。
视神经 ①视力：通常用近视力表，近视、远视、减退等。②视野：用指测法。患者背光与检查者对面坐，查左眼时，遮右眼，左眼固定注视检查者右眼，检查者闭左眼，用手指在两人中间从上下左右的周边逐渐向中央移动，嘱患者看见手指时即说出，必要时用视野计检查。③眼底：用检眼镜检查视神经盘、血管、视网膜等。④瞬目反射：用电筒光照或用手指假击其中目，观察是否闭眼。
动眼神经、滑车神经及展神经 ①睑裂：大小，是否双侧对称，有无上睑下垂。②眼球位置及运动：有无斜视、同向偏斜、复视及眼球震颤等。③瞳孔：大小、形状、位置、边缘，两侧是否对称，对光反应（直接、间接）、调节反射如何。
三叉神经 ①感觉：测定面部痛觉、触觉、冷热觉的程度及其分布范围，注意两侧对比，有无压痛点。②运动：颞颊部有无肌萎缩，张口时下颌有无偏斜。嘱患者作咀嚼动作，以手按触颞肌、咬肌、测肌力。③反射：角膜反射、下颌反射。
面神经 ①运动：观察两侧面部形态是否对称，有无颜面偏侧萎缩、面肌痉挛。嘱患者作蹙额、皱眉、闭眼、露齿颊、吹哨、观察额纹、眼裂、口角、鼻唇沟是否相等。②味觉：测定舌前2/3味觉。
前庭蜗神经 （位听神经）①耳蜗神经：气导骨导比较（林内Rinne）试验，正常气导大于骨导；双耳骨导比较（韦勃Weber）试验，正常感到声音在正中；骨导敏度（许瓦巴赫Schwabach）试验；听力计检查（必要时）。②前庭神经：错定物位征、旋转试验、冷热试验。
舌咽神经、迷走神经 发音、吞咽、软腭与悬雍垂位置及运动、咽部感觉、咽反射、声带运动（必要时）
副神经 嘱转头、耸肩，观察运动情况及胸锁乳突肌有无萎缩。
舌下神经 张口时舌在口腔中的位置，伸舌时舌尖有无偏斜，观察舌肌有无萎缩及肌纤维性颤动
肌体积 有无肌萎缩、肥大，测量两侧肌体的周胫。
不自主运动 注意幅度、速度、部位、程度，随意运动、情绪紧张、睡眠对不自主运动的影响。看中舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、震颤（静止性、姿势性、意向性）肌束颤动、肌阵挛、抽搐等。
肌张力 扪触肌的弹性及硬度，作被动运动，体会肌紧张度及阻抗力，痉挛性（折刀样）肌张力增高，强直性（铅管样、齿轮样）肌张力增高、或肌弛缓、关节过度屈伸。
肌力 观察肢体活动及幅度、是否有力；嘱依次作各关节的各个方向的主动运动，测定其抵抗检查者给予阻力。手部肌力可用握力计测定。
肌力的记录采用六级记分制：0级，为完全瘫痪；Ⅰ级，可见肌肉收缩，而无肢体移动；Ⅱ肢体能在床上移动，但不能抬起；Ⅲ级肢体能抬离床面；Ⅳ级，能抵抗阻力的运动；Ⅴ级，为正常肌力。记录瘫痪部位和分布。
共济运动 观察穿衣、扣钮扣、端水、走路、写字等动作，是否稳准、协调，注意说话是否流利。进行指鼻试验，快复轮替动作、跟膝胫试验。检查闭目难立（郎堡Romberg）征：嘱并足站立，睁眼、闭眼，观察有无站不稳、倾倒。起坐试验：仰卧，两手置胸前，试坐起，当躯干前屈时，两下肢翘起为阳性，称臀部躯干联合屈曲症状（小脑病变）
联带运动 观察行走时两臂摆动自然、适度、是否减少。仰卧，两臂置胸前，试坐起，脑性偏瘫的下肢可出现不自主的抬高。仰卧，检查者将手置患者足跟下，脑性偏瘫患者试抬瘫侧下肢时，对侧下肢向下压，检查者手掌有重压感，称胡佛（Hoover）征。
步态 睁眼、闭眼，前行、后退，快走、慢走突然起步、立停或转弯，观察行走时无异常，描述步态（如：慌张步态、垂足步态、剪刀步态、酒醉步态、痉挛性偏瘫步态、鸭步）。
5．感觉 闭眼，嘱受到感觉刺激时，立即回答。先全面粗查一遍，再从感觉减退或消失区直至正常区，两侧上下、左右对比，注意感觉障碍的程度、性质、范围。
浅感觉 检查痛觉、触觉、冷觉及热觉，绘图记录。
深感觉 检查关节觉（被动运动觉、位置觉）、震动觉、深部压痛（捏挤肌肉、肌腱或压迫睾丸）。
复合感觉（大脑皮层感觉）皮肤定位觉，两点辨别觉、图形觉、实体觉、对点单感（骨针或指尖触身体两侧对称部位，顶叶病变者对侧躯肢无感觉）等。
6．反射 要求被检查者合作、放松，肢体位置适当、对称。叩击力量要均匀、恰当，两侧对比。
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