各科病历书写范文[1]-第15部分

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　　腹部　　视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲线、蠕动波，脐部下凹。

　　触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块。异常搏动，肝、脾、肾、胆囊均未触及。

　　叩诊：肝浊音上界左锁骨中线第5肋间，肝、脾区均无叩击痛。无过度回响及移动性浊音。

　　听诊：肠鸣音活跃，7～8/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻血管杂音。

　　外阴及肛门　未见异常。

　　脊柱及四肢　脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌张力及肌力正常，未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床可见微血管搏动；股动脉可闻枪击音。桡动脉搏动强弱不等，血管硬度无特殊。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润，有落屑性皮损。

　　神经系　　四肢运动及感觉良好。膝腱、跟腱反射亢进，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　检验及其他检查

　　血像　；红细胞计数4。5×1012/L；血红蛋白120g/L；白细胞计数，7。6×109/L；中性76％，淋巴24％

　　尿、粪常规；阴性。

　　T4283；lnmol/L（22μg/dl），T84。62nmol/L（3ng/ml），摄131I率3h93。7％；24h100％；

　　心电图检查；示心房纤颤。

　　小结

　　患者女性，30岁，自1986年1月始乏力、怕热、多汗、多食、消瘦，检测T4升高，诊断甲状腺功能亢进，服他巴唑治疗10个月，停药半年后复发。一月前劳动时突发胸闷、心悸，出现房颤。入院体检；休温380C；血压20/10。7kPa（150/80mmHg）。上睑挛缩。甲状腺对称性、弥漫性Ⅱo肿大，质软，无压痛，无结节　，两上极有细震颤及血管杂音。心率150±/min，心律绝对不齐，未闻及病理杂音。肺无特殊。肝、脾肋下未触及。手指细震颤两则均阳性。检验T4283。lnmol/L，T84。62nmol/L，摄131I率3h93。7％；24h100％。心电图心房颤动。

最后诊断（1991…5…1）　初步诊断　
1．甲状腺功能亢进　1．甲状腺功能亢进，　
　毒性弥漫性甲状腺肿　　毒性弥漫性甲状腺肿　
2．心房纤颤，持续性　2．心房纤颤，持续性　
3．龋病　3．龋病　
4．足癣，双　4．足癣，双　
　　

　　诊断讨论及诊疗计划

　　（一）诊断讨论　本病例具有下列特点：

　　1．年轻妇女，病史5年，有怕热、多汗、乏力、消瘦、心悸、多食、易饥等症状。月经紊乱、量少，经期延长2年。

　　2．有低热、收缩期血压稍高，脉压差增大，心率倍增，心律绝对不齐，有绌脉。上睑挛缩，睑及指细震颤，皮肤湿润多

　　3．甲状腺弥漫性、对称性Ⅱ度增大，有细震颤及血管杂音。

　　4．检查T4283。lnmol/L，T34。62nmol/L，摄131I率显著增高；心电图示心房纤颤。

　　根据以上特点，甲状腺功能亢进，合并心房纤颤的诊断可以成立。

　　需要与下列疾病鉴别：

　　1．慢性淋巴细胞性甲状腺炎　　　谈病早期表现甲状腺功能亢进。中、晚期甲状腺组织破坏增加，则表现甲状腺功能低下。因本例病程已5年多，仍表现甲状腺功能亢进，故该病可以除外。

　　2．单纯性甲状腺肿此病T3、T4不增高，甲状腺无细震颤及血管杂音，该病可以除外。

　　3．继发性甲状腺功能亢进　病人无头痛、视野缺损、视力减退，故不像垂体瘤所致继发性甲状腺功能亢进。

　　4．异位TSH分泌综合征　　　缺其他部位肿瘤的证据及迹象，但须注意寻找，以免漏诊。

　　5．心房纤颤　　　须考虑有无由风心、冠心病引起心房纤颤的可能性。因无反复发热及咽痛史，无心脏杂音，无心绞痛，心电图无ST、T改变，故可排除这些可能性。

　　（二）诊疗计划

　　1．作T3树脂摄取试验，游离T4指数和有效T4指数，基础代谢率测定，TSH兴奋试验，TRH兴奋试验；

　　2．测定血胆固醇，肝、肾功能，电解质，抗核因子，免疫球蛋白；抗甲状腺球蛋白抗体，抗甲状腺微粒体抗体；

　　3．血、尿、粪常规检验；

　　4．蝶鞍侧位片或点片；

　　5．二级护理，忌碘普食；

　　6．药物甲巯基粒唑（他巴唑）、普萘洛尔（心得安）口服。

高见勤/任正红

　　病程记录

　　1991…5…1　今晨赵主治医师巡诊分析如下：

　　1．病史特点　　　①病人为青年女性；②病程5年；③有甲状腺肿大，对称性、弥漫性、无结节　，有细震颤及血管杂音，这是甲亢特有的表现，由于血管扩张、血流加速所致④上睑挛缩；⑤心血管表现：心悸，心动过速，心房颤动；⑥高代谢率表现：怕热、多汗、多食、乏力是由于蛋白分解为主所致；⑦皮肤温暖多汗；⑧T4283。lnmol/L（22g/dl）；⑨摄131I率明显升高。综上所述，甲状腺功能亢进的诊断可以成立。

　　2．甲状腺功能亢进的原因有14种。根据患者是年轻女性，表现为甲状腺弥漫性肿大，无结节　，伴轻度突眼，无垂体及其他部位肿瘤证据，非妊娠，无大量服碘史，故可确定是由于毒性弥漫性甲状腺肿所致。

　　3．本病治疗主要是药物、手术、放射性核素三法。该患者为年轻女性，经药物治疗后复发，甲状腺中度肿大，伴轻度突眼，可考虑先试用药物治疗；如疗效不佳，则改用手术治疗。

　　药物以用他巴唑为主。治疗分控制、减量、维持三阶段。控制和减量阶段各需4～8周，维持阶段需1年半～2年，剂量开始30mg/d；如控制不佳，则加至40mg/d。在治病过程中，疗效判定主要靠临床观察心率、体重、食量、出汗及乏力程度的变化。

　　注意事项　①治程中如突眼加重，甲状腺肿大增加，应加用甲状腺素片。②注意他巴唑的毒性反应：皮疹5％；粒细胞缺乏0。1～0。3％，多发生于用药后4～8周。所以治疗初期应每周查两次白细胞，2个月后每周查一次。

　　4．心房纤颤的治疗，应积极控制甲状腺功能亢进，如治疗后房颤不消失，可试行电击或药物复律。

高见勤/任正红

　　1991…6…30　交班记录

　　胡鸣凤，女，32岁，江苏省盐城市人，上海橡胶公司工人。病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸1月余，于4月30日入院。病人5年前始怕热、多汗、多食，每日进食1kg左右。当时检测T4258nmol/L，吸131I率3h98％；24h90％，曾经他巴唑治疗10个月，病情改善，自行停药。停药半年后复发。今年4月初出现房颤。入院体检：38℃；脉搏120±/min；心律绝对不齐，血压20/10。7kPa，甲状腺肿大，弥漫性，对称，无结节　，伴细震颤及血管杂音。心率150±/min，心律绝对不齐。肺无特殊，双手细震颤阳性，T4283。lnmol/L，T34。62nmol/L，摄131I率3h93。7％；24h100％，心电图示心房纤颤。

　　入院后给予他巴唑治疗，开始30mg/d，无效时改为40mg/d，用药4周后心率减至80～90/min，仍呈房颤律。以后开始减量，现已减至20mg/d。在他巴唑治疗过程中，曾出现白细胞计数降低，最低2。9×109/L；中性60％，经用升白细胞药物后上升。未出现皮疹。

　　诊断甲状腺功能亢进，由于毒性弥漫性甲状腺肿，并发心房纤颤，持续性。

　　下一步计划　继续药物治疗，约需一月左右进入维持阶段，维持时间两年。足癣可予复方酮康唑局部外用治疗，注意鞋袜用醛熏蒸消毒。

高见勤/任正红

　　1991…7…1　接班记录

　　胡鸣凤，女，32岁，江苏省盐城市人，上海橡胶公司工人。

　　病人因怕热、多汗、多食、消廋5年余，胸闷、心悸1月余。门诊诊断甲状腺功能亢进收治。

　　病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦，T4及131I率明显升高。诊断甲状腺功能亢进，用他巴唑治疗10个月，病情稳定，自行停药。半年后复发。今年4月出现心房纤颤。入院体检：一般状况无特殊，上眼睑挛缩，甲状腺肿大，可闻血管杂音，心率150±/min，心律绝对不齐，指颤＋。入院后检查T3树脂摄取试验、TSH兴奋试验、TRH兴奋试验，均支持甲状腺功能亢进。检测胆固醇3。88mmol/L（150mg/dl），抗甲状腺球蛋白抗体阳性。

　　入院后经他巴唑治疗2个月，现病情稳定，多食好转，每日进食0。5kg左右。出汗减少，心率控制在80～96/min，仍呈心房纤颤。

　　今日体检：休温36。8℃；脉率74～80/min；脉律强弱不等。血压17。3/10。7kPa（130/80mmHg）。一般无特殊。颈软，颈动脉搏动不显，颈静脉无怒张，上眼睑挛缩。轻度突眼。甲状腺肿大，弥漫性，对称，无结节　。血管杂音减轻，心率80～86/min，心律绝对不齐。未闻及杂音，P2=A2，肺无异常，腹软无压痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常，指颤＋，无胫前粘液性水肿。

郭大军

　　1991…7…8　转科记录（转出记录）

　　胡鸣凤，女，32岁，江苏省盐城市人，上海橡胶公司工人。

　　病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸1月余，于1984…4…30入院。

　　病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦，曾测T4283。lnmol/L（20μg/ml），摄131I率：3h98％；24h90％，经他巴唑治疗10个月，病情控制，自行停药。停药半年后复发。今年4月出现心房纤颤。

　　入院体检　休温38℃；脉搏120±/min；血压20/10。7kPa（150/80mmHg），一般无特殊。上眼睑挛缩。甲状腺弥漫对称性Ⅱo肿大，质软，无结节　，伴震颤及血管杂音。有颈动脉搏动。心率150±/min，心律绝对不齐，肺无特殊，肝、脾肋下未触及，有指颤。

　　入院检查　　①T4283。lnmol/L（22μg/dl），T34。62nmol/L（3μg/ml）；②摄131I率3h93。7％；24h100％；③肝、肾功能、血电解质均正常；④血胆固醇3。88mmol/L（150mg/dl）；⑤TSH、TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺；⑥心电图示心房纤颤。

　　入院后经他巴唑治疗2个月，病情已控制。心率80～90/min，心律绝对不齐；体重增加，出汗减少，每日进主食500g左右。由于病程较长、病情较重，又是复治，估计单用药物难以根除，所以邀请普通外科医师会诊，是否考虑手术治疗。会诊认为有手术指征，目前甲亢控制较好，可以转普外手术。手术危险性及预后及与本人家属交代，病人及家属表示理解。

　　转科诊断　甲状腺功能亢进，由于毒性弥漫性甲状腺肿；合并持续性心房纤颤。

郭大军

　　1991…7…8　转入记录（普通外科）

　　胡鸣凤，女，32岁，江苏省盐城市人，上海橡胶公司工人。病人因怕热、多汗、多食、消瘦5年，胸闷、心悸1月余，于1991…4…30入院。

　　病人于1986年1月始怕热、多汗、多食、消瘦，曾测T4283。lnmol/L，摄131I率3h98％；24h90％；经他巴唑治疗10个月，病情控制，自行停药，半年后复发。今年4月出现心房颤动，静注去乙酰毛花甙丙心率减慢，口服异搏定后转为窦性。4月10日又出现心房纤颤，并持续至今。因T4及摄131I率仍高，收入内科诊治。经他巴唑治疗2个月，病情控制，心率已减慢至80～86/min，心律绝对不齐；体重增加，出汗减少，每日进食500g左右。由于患病已5年，病情较重，又是复治，有手术指征。目前心、肝、肾功能正常，无手术禁忌证。甲状腺功能亢进症状已控制，经半个月术前准备后，可行甲状腺次全切除术。转本科前，已与家属交代：①甲状腺血管丰富，可能因大出血而危及生命；②可能有术后甲状腺功能减退而需长期甲状腺替代治疗；③手术过程中可能影响喉返神经，导致声音嘶哑。病人及家属表示理解，并已签字。

　　体检　17。3/10。7kPa。一般无特殊，上眼睑挛缩，轻度突眼，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，颈动脉搏动不显，颈静脉无怒张。双肺听诊呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心界不大，心率80±/min，心律绝对不齐。肝、脾肋下未触及。胫前无局限性粘液水肿，无杵状指、趾。指颤阳性。

　　外科情况　　颈部对称，运动自如，无抵抗。甲状腺呈弥漫性对称性Ⅱo、肿大，质地较柔软、光滑、无结节　，未触及震颤，血管杂音轻微。

　　术前诊断　　甲状腺功能亢进，毒性弥漫性甲状腺肿大；合并心房纤颤，持续性。

　　拟定手术　　甲状腺次全切除术。

陈正力/卫红

（刘志明　张本立）

　　1991…7…18　术前小结

　　胡鸣