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各科病历书写范文[1]-第14部分

小说: 各科病历书写范文[1] 字数: 每页4000字

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顾正殷




第八节 内分泌内科病历




…内分泌内科病历内容及书写要求




…内分泌内科病历内容及书写要求

内分泌内科病历书写与其他内科相同,但应注意以下几点:

  (一)病史 应注意生长、发育史,重大手术、创伤(含头颅产伤)史,病毒感染史,饮食、体重变化,有无性功能减退、阳痿、不育。女性应询问月经、生育史,有无产后大出血史。但肥胖、消瘦、阳痿、性功能低下、闭经不育、某些侏儒、身材高大、发育偏早偏晚、高血压、秃发、多尿等未必由内分泌病引起,应注意鉴别。

  甲亢病人应描述其代谢亢进症状,如怕热,多汗、心悸、消瘦等发生及发展。老年甲亢症状多不典型,常以心血管症状及肌病为主,也可为淡漠型。少数甲亢可为绒毛膜癌所致,应警惕。诊断甲亢时,应除外神经官能症及结核、肝炎等。

  糖尿病人应具体记录多饮、多食、多尿、消瘦情况,对可能的并发症如眼病、心血管病、肾病、肌病、神经系统病症、糖尿病皮肤病变,以及晚期的下肢缺血、溃疡、坏死,均须细心观察,详细记录。另外,对易并发的各种感染、结核、酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷均应注意发现。应记录糖尿病人的饮食情况,过去用胰岛素或口服降糖药的剂量及其治疗反应。

  内分泌病可由内分泌系统以外的病变引起,如结核病引起肾上腺皮质功能不全,又如肺癌引起异位ACTH综合征等。对不常见的垂体肿瘤、垂体前叶及肾上腺皮质功能亢进或不足、尿崩症等,应先复习有关的基本知识,然后动手采集病史,作体格检查。

  (二)休格检查 应注意血压、体温、发育、营养、身高、体重、体态、头围、胸围、指距是否正常;有无特殊面容;有无肢端肥大;性别、年龄与第二性征是否相符;毛发及皮下脂肪分布,必要时测定皮下脂肪厚度;皮肤色素深浅,有无痤疮、紫纹、溃疡、坏死、瘀斑;有无粘液水肿;头颅形态;有无突眼、眼睑浸润、白内障、屈光不正;牙齿有无脱落;甲状腺大小,有无结节 、震颤及血管杂音;心脏大小,有无心律紊乱、心脏杂音;足背动脉搏动是否减弱或消失;腱反射减弱或亢进;有无手足搐搦。面神经叩击及束臂加压试验情况。

  (三)检验及其他检查 血、尿、粪常规检验及有关的各种内分泌功能测定,激素或其代谢产物的测定,血电解质及钙、磷水平测定;心电图、脑电图、超声波、放射性核索检查,X线、CT或磁共振等检查,对许多内分泌腺疾病,特别如肿瘤、增生等病普的确诊有重要意义;可能时,须考虑活组织检查。

  (四)诊断 内分泌病的诊断应包括功能诊断、病理诊断和病因诊断。往往先确定功能状态,其次为病理;至于病因诊断则须视病因是否明确而定。如临床症群非常典型明确。根据症状体征即可成立诊断,如肢端肥大症、皮质醇增多症、突眼性甲状腺功能亢进症等。功能诊断有时须有关激素水平测定及功能试验后提出。最后争取作出病理及病因诊断。

(张本立)

  二、内分泌内科病历举例

  入院记录

  胡鸣凤,女性,32岁,已婚,汉族,江苏盐城2人,上海橡胶公司工人。于1991…4…30因怕热、多汗、多食、消瘦5年余,胸闷、心悸一月余入院诊治。

  病人自1985年1月始觉乏力、怕热、多汗、有时心悸。气促;多食易饥,每餐200~250g,每日进4~5餐。同年3月失眠,性情急躁,激动时全身发抖。经本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收容入院。当时检验:T4258mmol/L(20μg/dl);摄131I 率3h98%;24h90%;诊断甲状腺功能 亢进,给予他巴唑每日30mg,2个月后好转出院,继续服药8个月,病情稳定,自行停药。半年后上述症状再现,虽多食,但体重仍不断下降,较病前下降10kg。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸,无心前区痛。4月4日在本院急诊体检;心率150±/min;心律不齐,心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0。4mg;,15分钟后心率降至100±/min。。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为心房纤颤。心率140±/min。甲状腺较前增大,可闻血管杂音。检查T4283;lnmol/L(22g/dl),T84。62nmol/L(3ng/ml),摄131I率:3h93。7%;24h100%;门诊诊断为甲状腺功能亢进而收治。

  平素身体健康,4岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾接种牛痘苗,1986年曾接种四联菌苗一次。无胸痛、咳嗽、咯血史。无高血压史。无腹痛、腹泻、呕血、黑便史。无尿痛、尿急、尿频史。无外伤手术史。无药物过敏史。

  生于江苏省盐城市。10岁来沪。20岁当工人,未去过外地。无血吸虫

疫水接触史,无烟酒嗜好。月经史,13 2~3 ,无痛经。22岁结婚,怀孕 
28 

  3胎,流产1胎,足月顺产2胎。现一子7岁,一女5岁。已行绝育术。

  父母早亡,死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服用泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。丈夫及子、女均健。

  体格检查体温380C;脉搏120±/min;呼吸20/min;血压20/10。7kPa(150/80mmHg)。发育正常,消瘦,自动体位,神志清晰,检查合作。皮肤色泽正常,弹性良好,湿润多汗无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形,无秃发。上眼睑挛缩,呈凝视征,伴轻度突眼。眼睑有细震颤,结膜无充血,巩膜无黄染,瞳孔两侧同大等圆,对光反应灵敏,调节反应及粗测视力正常。耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。鼻无畸形,通气良好。鼻窦无压痛。齿列整齐,有龋洞。扁桃体不大,咽充血。颈软,无抵抗,未见颈静脉怒张,但有颈动脉搏动。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大,质地较柔软、光滑,无结节 ,两上极可触及细震颤并可闻及血管杂音,无压痛。胸廓无畸形,乳房对称,未见异常。肺部语音震颤两侧相等。叩诊反响正常。听诊呼吸音清晰,无摩擦音及赶不上干、湿罗音。心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心前区无局限膨隆。无抬举性冲动、震颤及摩擦感。心界不大。心率150±/min,心律绝对不齐。各瓣音区心音正常,未闻及杂音。腹部平坦、柔软、无压痛及反跳痛,未触及肿物。肝、脾、肾、胆囊均未触及。肝浊音上界第5肋间,肝脾区均无叩击痛。无移动性浊音。肠鸣音活跃,未闻血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无叩痛。无杵状指、趾。关节无红肿、畸形、运动障碍。双手细震颤阳性。双足各趾间湿润,有落屑性皮损。膝腱、跟腱反射均亢进,两侧对称,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

最后诊断(1991…5…1) 最后诊断 
同右 1.甲状腺功能亢进  
  毒性弥漫性甲状腺肿 
 2.心房颤动,持续性 
 3.足癣,双侧 
  

  入 院 病 历

姓名 胡鸣凤 工作单位职别 上海橡胶公司工人  
性别  女 住址 上海市蒙古路202号 
年龄  32岁 入院日期 1991…4…30 
婚否 已   病史采取日期 1991…4…30  
籍贯 江苏盐城县 病史记录日期  1991…4…30  
民族  汉  病情陈述者  本人 

  主诉 怕热、多汗、多食、消瘦5年余,胸闷、心悸1月余。

  现病史  患者于1986年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥,每餐主食200~240g,每日进4~5餐。同年3月起,失眠、性情急躁,激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。当时检验:T4258nmol/L(20μg/dl);摄131I 率3h98%;24h90%诊断甲状腺功能亢进,给予他巴唑每日30mg;,2个月后好转出院,继续服药8个月,病情稳定,自行停药。半年后上述症状再现,虽多食,但体重仍不断下降,较病前下降10kg。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸,无心前区痛。4月4日在本院急诊体检;心率150±/min;心律不齐,心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0。4mg;,15分钟后心率降至100±/min。。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为房颤。心率140±/min。甲状腺较前增大,两上极可闻血管杂音。检查T4283;lnmol/L(22μg/dl),T84。62nmol/L(3ng/ml),摄131I率3h93。7%;24h100%;门诊诊断为甲状腺功能亢进而入院。

  过去史 平素身体健康。4岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾种牛痘苗,1986年接种四联菌苗一次。无特殊皮肤病史。

  系统回顾

   五官器:无视力、听力减退史,无鼻及外耳流脓史。

   呼吸系:无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

   循环系:无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。

   消化系:无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。

   血液系:皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。

   泌尿生殖系:无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。

   神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。

   创伤及手术史:无。

  中毒及药物等过敏史:无。

  个人史 生于江苏盐城市。10岁来沪,20岁当工人,未去过外地。无血吸虫疫水接触史,无烟酒嗜好。

月经史:13 2~3 ,无痛经。 
28 

  婚姻及生产史:22岁结婚,怀孕3胎,流产一胎,足月顺产2胎,现一子7岁,一女5岁。已行绝育术。

  家族史 丈夫体健,子、女均健康。父母早亡,死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。

  体 格 检 查

  一般情况  休温380℃;脉搏120±/min;呼吸20/min;血压20/10。7kPa(150/80mmHg)。发育正常,消瘦,自动体位,神志清晰,检查合作。

  皮肤 色泽正常,弹性良好,细腻、湿润,无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血管蛛,无溃疡、结节及疤痕。

  淋巴结 表浅淋巴结均未触及。

  头部

   头颅:无畸形。发黑,有光泽,无秃发、疮疖、癣、疤痕。

   眼部:眉毛无脱落。无倒睫。上眼睑挛缩,呈疑视征;轻闭眼时,眼睑有细震颤。轻度眼球突出,活动正常。结膜无充血,巩膜无黄染。角膜透明,无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆,对光反应灵敏,调节反应及视力粗测正常。

   耳部:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,耳廓无牵拉痛。乳突下无压痛。听力粗测正常。

   鼻部:无畸形,鼻前庭无异常分泌物,通气良好。鼻中隔无弯曲,鼻突无压痛。

   口腔:无特殊气味,唇红而干裂,无疱疹及口角糜烂,口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。龋洞。牙龋无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不大,悬壅垂居中。咽充血,咽后壁有少量滤泡增生。咽反射存在,舌苔薄白,质稍红。

  颈部 对称,运动自如、颈无抵抗,可见颈动脉搏动,无颈静脉怒张。气管居中。甲状腺呈弥漫性、对称性肿大,质地较柔软、表面光滑,无结节 ,两上极可触及细震颤,并可闻及血管杂音,无压痛。

  胸部 胸廓形状正常,双侧对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约900,胸壁无肿块及扩张血管,双乳房对称,未见异常。

   肺脏  视诊;呈胸式呼吸,频率20/min,节律正常。呼吸运动双侧对称。

  触诊:语音震颤两侧相等,无摩擦感。

  叩诊:反响正常,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。

  听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强或减低现象,无摩擦音及干、湿罗音。

   心脏 视诊:心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上,心前区无局限膨隆。

  触诊:心尖搏动位置与视诊同,无抬举性冲动、震颤及摩擦感。

  叩诊:心界不增大,如右表。锁骨中线距前正中线9cm

右(cm) 肋间 左(cm) 
2 Ⅱ 3 
2 Ⅲ 3 
3 Ⅳ 7 
 Ⅴ 8 

  听诊:心率150±/min,心律绝对不齐。各瓣音区心音正常,未闻及杂音。P2=A2,无心包摩擦音。

  腹部  视诊:腹壁平坦、对称,无静脉曲线、蠕动波,脐部下凹。

  触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未触及肿块。异

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