682-戴丽三医疗经验选-第18部分
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连服五剂后,各症渐愈,尿血全止,月经调畅。次年受孕而举一子。
'按':此例之愈,全在“辨证求因,审因论治”。患者年已四十而无嗣,忧虑可知。求子不得,肝气日郁,气血瘀阻,冲任失调,故经漏淋漓。瘀血下注,渗入膀胱,必然尿血。肝血不藏,遂使血不归经,绵缠难愈。治疗之法含舒肝解郁、调理冲任,别无良策。此尚易理解者。如胶柱鼓瑟以“血家禁桂”之说为禁令,则是不深知桂枝之性能与该例尿血之病机。考桂枝辛温,与芍药合用善调气血,与丹皮合用善化厥阴寒凝瘀结。更有妙者,本品善升肝气之下陷,俾冲任和调,血自归经,再佐以育阴润燥之品,何患血之不止!前人虽有“血家禁桂”之论,系指上窍出血之证而言。至于肝气下陷之下窍出血,非但不为禁忌,抑且必用也。故治此类血证,往往加用桂枝,非独此案也。
阴道出血并发紫斑
陈××,女,二十五岁。患阴道出血已三周,兼见全身紫斑。住某医院中西医结合治疗,中药曾用过犀角地黄汤、牛黄丸等多剂,阴道出血不仅未止,又增齿龈出血、鼻衄。转余诊治。症见:面色苍白,两颊微红,舌质淡,苔薄白少津,脉芤。此血不循经脉运行而溢予外也,即所谓“血不归经”。其所以不归经者,殆由阴虚阳浮使然,故现鼻衄、齿衄及紫斑等出血现象。前医药过寒凉,正气受损,故出血不止。今本“急则治标”之原则,先以止血为务。然此证虽属阴血虚亏,但热象并不显著,用药不可过寒,寒则凝,易留瘀;亦不可过热,热则动血,更不易止。宜寒温并用,刚柔相济为适当。乃用自拟方生地侧柏叶汤加白茅根。处方:
生地15克 侧柏叶9克 白茅根9克 麦冬9克 杭芍9克
炙艾叶6克 藕节5个 炮姜15克 炙甘草6克
此方说明见本书“鼻衄”例一。
服药三剂,出血顿止,紫斑未全退。继用自拟方二甲化斑汤。处方:
炙龟板15克 生牡蛎15克 沙参9克 玄参9克 阿胶15克
茜草6克 藕节3个 牛膝9克 甘草3克 蒲黄(醋炒)6克
方中二甲(龟板、牡蛎)育阴潜阳,沙参养阴润肺;玄参滋水润燥,又清浮越之火,阿胶滋阴补血,茜草、蒲黄炭、藕节凉血止血,活血祛瘀;甘草护胃和中,牛膝引诸药下行。全方组合,滋阴潜阳,止血消瘀。 连服五剂诸症消失。
胎
漏
李××,女,三十一岁。曾流产三次,现怀孕三周又有漏血,颜色淡红,淋漓不止。兼见腰脊酸痛。舌红润,苔薄白,脉沉弱。此属气血不足,冲任不固。治宜调补气血以增强冲任。先用仲景胶艾四物汤加减。处方:
生地15克 当归15克 潞党参15克 口芪15克 杭芍9克
阿胶15克 炙艾叶9克 炮姜炭15克 炙甘草6克苎麻根9克
此方,以四物汤去川芎加参、芪补血养血;合以阿胶、炙艾则能固经止血,加苎麻根之凉血止血而安胎;又得炮姜、甘草之苦甘化阴而滋血,则胎元可固,流血可止。
连服三剂,漏血止。继以已故成都名中医陈焕甫治习惯性流产之名方“保产丸” (改汤剂)加减调理,以资巩固。方用:
菟丝子15克 续断9克 桑寄生15克 潞党参15克
杜仲15克 口芪15克 阿胶15克 砂仁3克
方中菟丝、寄生补肾强腰,固肾安胎,续断、杜仲补肝肾强腰膝而保胎,黄芪、党参补益气血而固胎;阿胶滋补肾阴,益血养胎;砂仁行滞气,并防补药之滋腻碍胃。如此组合,功能补肾气,益气血,使肾气足,气血充,则冲任固而胎自安。嘱每周眼三付,隔日一付,连服一月。于是,胎得以安,届期顺利分娩,母子平安。
'按':妇人胎漏,系指怀孕后阴道有不规则之流血或点滴漏下或淋漓不止等现象,又叫胞漏或漏胎。若不急止其血,则胎元受损,甚至引起流产或小产。本证多因妊妇气血亏虚,冲任不固所致,亦有因血热、房室不节、跌仆损伤所致者。应根据不同情况辨证用药。胶艾四物汤合炮姜甘草汤加苎麻根为治疗一般胎漏之方。气虚明显者加参、苠,有血热现象者加黄芩、地榆,跌仆损伤者,加续断、骨碎补。并告以力戒房事,则疗效颇佳。本方叉能补血,血足则胎得所养。本例因有流产史,故血止后,继用保产丸加减,以补肾固冲。
又:本方适应范围较广,尚可用于胎位不正等症。
产后发热三例
例一:
李××,女,三十岁。产后发热,面色赤,神倦,头痛、眩晕,项强,恶寒、肢冷,腰疫,微喘。舌淡润,苔白,脉浮弦无力。此系产后里虚,外感风寒所致。治宜扶正祛邪,表里兼治。方用《金匮要略》竹叶汤。处方;
附片60克 淡竹叶9克 葛根9克 防风9克 桔梗6克
潞党参15克 桂枝9克 甘草6克 生姜9克 大枣3个
此方为产后里虚有表邪的正治方。产后兼表,尤在泾说:“若攻其表,则气浮易脱;若补其里,则表多不服。”上方乃表里兼顾法也。
服一剂,热退身凉,再剂即愈。
此案竹叶汤一方,载《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》,原文曰:“产后中风,发热,面正赤,喘而头痛,竹叶汤主之。”产后中风(此指外感风邪),发热头痛,为感受表邪。面赤气喘为虚阳上浮。此表有外邪,里有气虚和虚阳不敛,为正虚邪实,即虚中夹实证。仲景采用扶正祛邪法,药证相符,丝丝入扣。但《张氏医通》认为,方中附子与证不合,疑为错简,因而把它删掉,可能是把面赤误认为热证。这种面赤是真寒假热,类似戴阳证。若不用附子,何能收敛浮阳。附子配人参即参附汤,有回阳固脱之功。此二味合用,正针对里气虚馁、虚阳上浮而设。此方经数十年临床验证,从未去附子,都收到预期的效果。说明此方用附子并非虚设。
又:方中竹叶有两种,原方未注明用何种。余用淡竹叶,属禾本科多年生草本植物的茎叶,功能清热、利尿、散风热,配解表药有退热作用。另一种竹叶为禾本科苦竹,属常绿苞木的鲜叶,功能内熄肝胆之风,外清暑湿之热,又能安神止痉。两种科属效用不同,用时宜加区别。
例二:
杨××,女,三十岁。产后感冒,延余往诊。症见:头痛,恶寒、微热。舌质淡,苔薄白,脉浮缓。此产后血虚,感受外邪所致。治宜养血解表。用自拟方加减愈风散。处方。
当归15克 黑豆6克 炒荆芥6克 独活6克
此方用于产后血虚,外感风寒之证。方中炒荆芥轻散血中风寒,当归、黑豆养肝和血,再加独活散肾经伏风,并佐荆芥以增强祛风之力。
此案加减愈风散一方,由华佗愈风散和后世当归散变化而来。因善治产后风邪为患,仍定名“愈风散”。二方俱载于《中国医学大辞典》。愈风散“治一切失血,筋脉紧急,汗后搐搦,妇人产后中风口噤,手足瘼疭,角弓反张,或血晕不省人事,四肢强直……”。药用荆芥穗微炒,研为细末。每服三、五钱,豆淋酒或童便调下。当归散由当归、荆芥组成,“治产后中风,牙关紧闭,不省人事,口吐涎沫,手足瘈疭”。合二方为一方,并加独活一味,用治产后血虚,外感风寒之症。经数十年临床实践,效果良好。
例三:
孟××,女,三十七岁,体质素健。于1949年春分娩后,高热持续不退,前医曾用养肝补血药多剂,热势依然。延至月余,热势更张,时有神昏、谵语,病情危殆,求余诊治。症见;脉洪大,重按有力,舌苔白燥,面垢自汗,烦渴饮冷,手足不时厥冷,面部微浮,四肢轻度肿胀。细询:病情,始知病由外感失治,又加滋补所致。脉症合参,病属燥热伤阴,肺胃火郁而发热,乃里热亢盛之征。然病在产后,极易与“血虚发热”相混淆。若辨认不清,毫厘之差,.即千里之谬,生死立见于反掌之间,自应明辨慎思,方不致误。血虚发热,有时证似白虎,亦有发热面赤,烦渴、汗出等症。但脉象多见细数,而少洪大,舌质多淡自。虽有自汗、烦渴,但不引饮。患者倘系血虚发热,则前所用养肝补血之剂,理应见效。今不效者,足征发热并非里虚。今自虎确证已具,自当以甘寒退热之白虎汤施治。但古人有“石膏为产后禁忌”之说。且产后三大症,以麻仁丸治便秘,小柴胡汤治郁冒,竹叶汤治风痉。并无白虎汤为治之设。经反复思索,并忆及徐灵胎用石膏治愈西濛陆炳若夫人产后风热之例,结合本症病情,若因循再用补益,而不速投甘寒退热之剂,则阳明独盛,不免导致阳盛阴亡之虞。患者虽在产后,但脉证俱实。遵仲景“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的启示,决定用张锡纯白虎加人参,以山药代粳米汤。处方:
生石膏15克(捣碎先煎) 潞党参15克 炒知母9克
生甘草6克 淮山药15克
方中以自虎汤泻热降火,加党参益气生津。用山药代粳米者,张锡纯谓:“盖粳米不过调和胃气,而山药兼能固摄下焦元气,使元气素虚者不至因服石膏,知母而作泻。且山药多含有蛋白汁,最善滋阴。白虎汤得此,既祛实火又清虚热,内伤外感,须臾同愈。愚用此方救人多矣。”
是方服一剂后,症减其半,神识转清,再服一剂,诸症若失。
古之产后三症三方不能尽其病之变。总之,治病不能墨守成规,必须根据客观实际仔细辨证,灵活处理,方可应万变而不穷。前人虽有许多经验记录值得取法,但必须通过自己进一步的实践而加以检验,才可得出正确结论,用以指导临床。
'整理者按':产后发热,虽有外感、食滞、瘀血、血虚、阴虚,蒸乳等不同,治法亦异。历代医家各有不同见解。如《丹溪心法》有“产后无令得虚,当大补气血为先,虽有杂证,以末治之。”张子和有“产后慎不可作诸虚不足治之”之说。《医宗金鉴》所说“古云胎前无不足,产后无有余,此其常也。然胎前虽多有余之证,亦当详察其亦有不足之时,产后虽多不足之病,亦当详审其每挟有余之证也。”(见《妇科心法要决·胎前诸证门》)。
综上所述,丹溪所言者,言其常也,张氏所言者,言其变也。《金鉴》所言者,既言其常,也言其变。总之,临床治疗既要知常,更要知变,不可拘执,方不致犯虚虚实实之戒。
戴老医师日常临证,对产后诸病虽不忘百脉空虚,元气易耗这一特点,但亦不囿于“产后无有余之证”的说法,而是本着有是证,立是法,用是药。审因论治,因人、因病制宜。
阳虚中寒发热咳喘
金××,男,二月婴儿。先天不足,素秉赢弱。因发热、咳嗽,西医诊断为小儿肺炎,曾服退热等西药,病情转危。来诊时,症见。神迷、发热,目闭不开,颜面发青,唇色淡白。喉间痰鸣,咳嗽气喘,冷汗淋漓。舌淡润,苔薄白,脉沉小而紧。余观患儿,素禀本亏,元阳稚弱,忽感寒邪外侵,又经药物克伐,遂至浊阴上逆,中阳不守。若不急扶元阳,速驱浊阴,势将出现元气暴脱之危候。急用四逆汤加味。处方,
黑附片15克 干姜5克 桂枝5克 茯苓9克 炙南星5克
炙甘草3克
四逆汤回阳救逆,温脾肾之阳,加桂枝宣通心肺阳气,茯苓健脾利湿而和中,炙南星祛风痰。
次日来诊,发热减轻,冷汗已收,面转红润, 目开神清。喉间痰鸣已无,危象悉除。继用桂枝加附子汤。处方;
黑附片15克 桂枝5克 炒杭芍5克 炙甘草3克
烧生姜3片 大枣2个
连服二剂,诸症消失而愈。
'按':此症虽系阳虚感受外寒而致,而不用麻黄附子细辛汤者,是因患儿冷汗淋漓不止,已有阳气欲脱之危象,故不能再用麻辛之辛散,必须急用四逆汤加味以回阳救逆,驱逐寒疾为治,使患儿元阳得扶,危证消除。继用桂枝加附子汤以扶阳和阴,调和营卫,巩固疗效。
寒凝经脉耳后起核
李××,女,八岁。患发热,面青、神迷,脉沉,舌润、耳后起核,大如拇指。病已一周。脉症合参,证为阴邪上犯,寒滞太阳经脉。今患儿面青无神,法当扶阳以祛寒。处予麻辛附子汤。处方:
黑附片30克 麻绒3克 细辛2.5克
此方之效用在于温经散寒。方中附片辛热、扶阳,麻黄、细辛辛温散寒,使客邪外散,耳后之核可消,发热亦当随之而解。
次日复诊,脉仍沉,核微消,发热已退,再处以下方:
黑附片30克 桂枝6克 炒杭芍9克 生香附9克
麦芽15克 炙甘草6克 烧姜3片 大枣3个
此桂枝汤加附片,再加香附、麦芽。方中附片温经散寒,香附、麦芽行滞散结。桂枝汤调和营卫,兼散风寒。
服后,面色唇口均转红润,核已消三分之二,但出现鼻衄,身出红斑。此乃