682-戴丽三医疗经验选-第12部分
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处方,多系养血祛风,清热涤痰之类。此症时日已久,若再迟延,则有“偏枯”之虞。查其病根在于脾肾阳虚,风痰郁阻。因肾阳即命火,命火不足,火不生土,则脾阳不振,水湿难运,湿痰停滞,阻碍肺胃气机之宣达。因脾主四肢,肺主一身之气,脾肺之机能受抑,木气鼓之,故手足颤抖也。因其标乃风痰,其本在脾肾,故滋阴养血,平肝熄风,非其所宜。根据以上分析,先以壮火扶阳、健脾燥湿、祛风豁痰之剂。用术附汤和郑钦安姜附茯半汤加味。处方:
黑附片60克 漂白术30克 生姜30克(取汁分次兑入)
茯苓15克 法半夏9克 炙南星15克 明天麻9克
白芥子6克 甘草6克
上方附子配白术,名术附汤,专治肾阳虚衰、脾阳不运、湿浊停聚之证。生姜、附子、茯苓、半夏即姜附茯半汤,郑钦安谓为“回阳降逆、行水化痰之方”。生姜宣散壅滞之寒;茯苓、半夏燥湿健脾,降逆化痰;加南星祛风湿,化顽痰,天麻镇静息风,白芥子利气豁痰除寒暖中,甘草调和诸药。嘱服二剂。
二诊:药后精神较好。为求根治,宜予温肾扶阳、调和营卫、祛风散寒燥湿之剂。因此症不仅肾阳大虚,脾湿不运,而且肺胃气机郁滞,易致营卫失调,风寒湿邪阻遏经络不通。若舍疏通经络、调畅气机之剂,则治病之药不易到达病所。乃用自拟方附子桂枝独活寄生汤加南星。处方:
黑附片60克 桂枝9克 炒杭芍9克 法半夏9克 茯苓15克
川芎6克 防风9克 独活6克 桑寄生15克 台乌9克
炙南星9克 甘草6克 烧生姜3片 大枣3枚
方解见本书“风寒湿痹”案。
三诊:服二剂,自觉颤抖有所减轻,患者颇感欣慰,要求续为根治。腻苔已退,此乃寒湿虽化而未净。由于经络疏通,脉由三五不整转为弦大,是脾肾之阳未复也。乃用附子理中汤加味。处方:
黑附片60克 潞党参15克 漂白术15克 干姜15克
法半夏9克 茯苓15克 炙南星9克 明天麻15克
代赭石15克 紫石英15克 赤石脂15克 甘草6克
上方附子温壮脾肾之阳,理中汤大振中州,执中央以运四旁,此乃理中之旨也,加夏、苓燥湿健脾,降逆化痰,南星祛风痰;天麻、代赭石、紫石英、赤石脂镇肝息风,降逆除湿。
四诊:患者连服三剂,颤抖大减,右手已可取物,精神舒畅,情绪饱满,脉象由弦大而变柔和,舌苔薄腻。此阳气尚虚,寒湿未尽。用《伤寒论》附子汤与桂枝汤合方。处方:
黑附片60克 潞党参15克 漂白术15克 茯苓15克
炒杭芍9克 桂枝9克 甘草6克 生姜9克 大枣3枚
此方主旨,在于温扶元阳,补脾化湿,调和营卫,通畅经络。连服三剂,症状消失而收全功。
'按':颤抖即颤振,此病方书记载甚少,王肯堂《证治准绳·杂病》谓:“颤,摇也;振,动也。筋脉约束不住而莫能任持,风之象也。”王氏分型,有阴血不足,有气虚,有心虚,有挟痰者。临床所见,尚有湿热所致者,此多见于嗜酒之人,亦有阳虚所致者,本例即是。根据病史及以往所服方药,结合现时表现,断为脾肾阳虚,风痰郁阻。采用壮火扶阳、健脾燥湿、祛风化痰之法,竞获全愈。其关键性用药在第三诊,方中所用代赭石、紫石英、赤石脂等味,为养肝、祛痰、降逆之要药,由本及标,故见效迅速。但初诊、次诊方,是为第三诊创造条件,奠定治疗基础的。若不经过这两个步骤,开始即用第三诊处方,则不易有此功效。故临床治病,应当注意分清标本缓急,做到胸中有数。否则,欲连而不达,事倍而功半,良好的动机,未必会有良好的效果。
肝寒腹痛
赵××,男,三十二岁。患腹部疼痛,大便不解,曾用苦寒消导之药无效,随又自吃香蕉数枚,意欲通便。然大便未通,反而腹痛加剧,两胁作胀,从深夜至天明剧痛不止,冷汗淋漓,辗转呻吟,至次日午后,扶来我所就诊。
察其脉弦紧,舌质略青,苔白腻,面色青黯,表情苦楚,不思食。此系肝寒胃冷,寒湿凝滞,木不疏土之故。处以经验方“霹雳汤”:
黑附片30克 炒吴萸6克 公丁香4克 木瓜6克
丝瓜络6克 灶心土30克
方中,附片壮阳补火,散寒逐湿,治脾胃虚冷,吴萸温肝逐寒,散湿开郁,驱厥阴之浊邪,为治心腹疼痛要药,丁香温中、降逆、暖肾,治心腹冷痛,且有壮阳之功,木瓜平肝达郁、舒筋止痛,丝瓜络通经络,散结滞,行血脉,灶心土温中燥湿,暖胃止痛,《本草便读》说:“其功专入脾胃,有扶阳退阴散结除邪之意。”此方之用,目的在温中、疏肝、燥湿、止痛。不用甘草者,欲使药力由中焦而达丹田也。
二诊:上方服一次后,即觉腹痛减轻,尽剂则痛消失,且思饮食,面已不青,脉转缓和。形神安定,情志舒畅。但皮肤出现红色斑块。此病邪从里达表之佳象。宜因势利导,用通阳化气之剂以调畅气机。方用刘河间大橘皮汤加干姜。处方:
陈皮6克 猪苓9克 茯苓12克 泽泻12克 白术9克
桂枝9克 广木香4.5克 槟榔9克 六一散9克 干姜9克
方中,五苓散化气行水,桂枝又能通阳、开肺气、散风邪,陈皮、木香健胃理气;六一散清热利湿;加干姜以助桂枝通阳之力。
三诊:服一剂斑块即消,但寒结未化,大便不爽。湿从热化,注于膀胱而小便短赤。予《金匮要略》大黄附子汤。处方。
黑附片30克 大黄9克(同煨) 细辛3克
四诊:服一剂,大便通畅,但觉肛门灼热、口渴,是湿热又注于大肠。宜泻热和胃。用《伤寒论》调胃承气汤。处方:
大黄6克 炙甘草4.5克 芒硝6克(另包)
前二味同煎取汁,每次调入芒硝3克,连服二次。
上方服后,症状消失而愈。
'按':《灵枢·五邪篇》云: “邪在脾胃,阳气不足,阴气有余,则寒中肠呜腹痛。”。这是指阴寒所致之腹痛。因“背为阳,腹为阴”,腹部既然属阴,则喜温而恶寒,故腹痛以寒证为多。本例脉证合参,再结合服苦寒药及香蕉后,腹痛加剧,断为肝寒胃冷所致腹痛,殆无疑议。因寒则凝,阳气不能舒展,无力运送,故大便停滞不通,此为寒结。至于肝寒见症,孙思邈《千金方》谓:“肝虚寒,病苦胁下坚,寒热腹满,不欲饮食,腹胀,悒悒不乐。”由于肝寒而导致木郁,郁则肝之疏泄和升发机能受制,必然影响脾胃之消化吸收,此“木郁不能疏土”之谓也。经云。“木郁逸之”,达即条达舒畅之意。故初诊用“霹雳汤”,予吴萸、木瓜温肝散寒,以遂其条达之性,附片、公丁、灶心土扶阳。温中、散寒除湿而培脾土,丝瓜络通络散结而利血脉。药证相符,一剂痛止。此方凡肝胃虚寒所致腹痛、胁痛、呕吐,、用之多效。
又:本例因寒结滞于里,经温通之后,邪气外达,乃出红斑。后因邪郁酿热,终成湿热下注,故治法先后不同。胃脘痛二例
例一:
包××,男,四十五岁。因胃脘痛住某医院,诊断为“胃溃疡”。治疗二月余,疼痛未减,反而泄泻不止,日行十余次,大便色黑,已七、八日不能进食,病情危笃,乃邀余会诊。患者精神倦怠,脉细小无力,舌淡苔薄白。证属申气不足,脾虚下陷,胃气不和。治宜温脾健胃。俾脾阳健运复常,则胃痛自缓,泄泻亦可自止。方用吴萸理中汤。处方:
炒吴萸6克 潞党参15克 炒白术12克 炮姜12克
炙甘草6克
方中潞党参补气益脾,炒白术健脾燥湿而止泻,吴萸温胃散寒,炮姜、甘草苦甘化阴而止血。
二诊:服二剂,泄泻全止,精神好转。继用上方去吴萸,加砂仁6克,法半夏9克,茯苓15克,以开胃醒脾。
三诊:服二剂,胃痛全止,能进饮食。再以陈夏六君汤二剂,补气益脾。最后用黄坤载黄芽汤,干姜改炮姜。以巩固疗效。处方:
潞党参15克 炮姜9克 茯苓15克 炙甘草6克
黄坤载云:“中气者,和济水火之机,升降金木之轴”。又云:“中气之治,崇阳补火,则宜参姜,培土泄水,则宜甘苓”。特制黄芽汤一方,专以益气温中,燥湿利水。
服二剂,便血全止,大便色转黄,精神恢复而出院。
例二:
李××,男,三十四岁。因胃脘疼痛,长期反复发作,大便色黑而住某医院。诊断为“胃溃疡”。经治疗二月余,输血2000毫升而病情未见好转。症见:胃痛腹胀,暖气、反酸,畏寒肢冷,声低息短,少气懒言,面色青黯,舌质青滑,脉沉。证属肾阳大虚,阴寒凝滞,气机不畅。治宜扶阳抑阴,回阳祛寒。方用《伤寒论》四逆汤。处方:
附片60克 干姜15克 甘草6克
此方专以驱散阴邪,峻扶元阳。郑钦安说:“凡人一身,全赖一团真火(即元阳、真阳、肾阳),真火欲绝,故病见纯阴。”又说;“四逆汤一方,乃回阳之主方也。……既能回阳,则凡世之一切阳虚阴盛为病者,皆可服也。”故余临证以来,每遇阴寒重证,均以此方投之,往往应手取效。
二诊:服二剂,胃痛大减,精神好转,大便黑色转淡,微觉腹胀。再就原方加肉桂9克,砂仁6克。桂、砂两味,是阴症开窍药,温胃散寒,并具升降气机之力。
三诊:服二剂,各症续减。改用潜阳汤加肉桂。处方:
附片60克 砂仁6克 龟板15克 甘草6克 肉桂9克
此方有纳气归肾之妙。方中砂仁辛温,能散脾胃寒邪,且有纳气归肾之功;龟板咸平,滋阴潜阳,补血止血,附子辛热,能补肾中真阳,配龟板能阴阳两补;肉桂辛甘大热,补肾阳,暖脾胃,除积冷,通血脉,配附子能温肾强心,配砂仁温胃散寒;复用甘草之甘以补中,则先后天并重,阴阳两补。
四诊:服二剂,大便颜色转黄,惟稍觉腹痛,原方加炒吴萸6克,以温中止痛。嘱服二付,诸症消失。
'按':胃痛一症,原因较多,分类不一,但不出外感、内伤两大类。上述两例均属内伤。例一胃痛兼泄泻不止,辨证为中气不足,脾气下陷,故以理中汤加减,经益气温中而愈。例二亦胃痛,但兼全身虚寒,辨证为肾阳大虚,以四逆汤等方回阳祛寒而愈。病变均在胃脘,但前例以脾气虚为主,后例以肾阳虚为主,具体表现不同,故治法亦异,而疗效均佳。故临证之际,须细审病机,切忌见痛止痛,见血止血。
嘈杂二例
例一:
李××,女,四十余岁。自诉七、八年来每于经期前后均感坐卧不安,心中嘈杂,时吐清水,经多方求医概从胃治,所用处方不外理中汤、六君汤和枣仁、远志、龙骨、牡蛎等安神定志潜阳之品,服后不仅罔效,尤增烦躁不安。今余查其脉,皆弦微细数,舌质微干苔薄白。详问经信情况,诉每月经来色暗量少,且手足心烘热,乳部胀痛,细审此证,系胆气不降,肝木侮土,以致懊(忄农)嘈杂。拟四逆散与小建中汤合方为治。处方:
柴胡10克 桂枝9克 杭芍15克 枳实9克 甘草6克
生姜3片 大枣2个 饴糖15克
方中四逆散疏肝解郁理脾,柴胡、枳实配合具升清阳降浊阴之效;小建中汤滋肝达木、补虚散寒,温建中脏。四逆散佐小建中汤意在使中阳建运,肝木得升,胆气下降则懊侬螬杂之症自消。本“上热之病,甲木不降”之旨立法。
二诊:上方服二剂后,症状大减,续服原方三剂后症状全消。为巩固疗效,嘱守原方于月经前服二剂,并用自拟当归调经汤于经期服用。追踪观察数年均未再发作。
例二:
刘××,女,30余岁。患心中嘈杂,口苦,常吐清水,得食即止,伴有手足麻木,心慌,失眠。病已年余,经西医诊断为“神经官能症”。查其脉虚弱无力,舌质青滑无苔,兼见神疲乏力。此系烦劳过度心血不足所致。治宜补血安神,稍佐清心降逆为治,用归脾汤加减。处方:
北口芪15克 潞党参15克 当归15克 炙远志6克
炒枣仁10克 白术9克 茯神15克 木香3克 元肉15克
法夏10克 云黄连3克 杭芍10克
归脾汤以补心血之不足,加法夏降胃逆,杭芍养肝敛阴活血以制木香之燥,少佐黄连以清心火。
二诊:上方服二剂,症状见减,仍用归脾汤去黄连再加山荧肉以补肝之不足。
三诊:服四剂后,心中嘈杂及手足麻木、心慌已基本控制。为了巩固疗效以防再发,故嘱患者仍用归脾汤减木香之燥,加天麻15克、法夏10克、杭芍10克,在补心脾的基础上佐养肝镇静为调治。服药三剂后,数年来未见复发。
'按':嘈杂一症《类证治裁》谓“嘈症属胃”,朱丹溪云“皆痰火为患或食郁有热”。《类证》所言以脏腑立论,病往在胃,丹溪所言以病因立论,痰火为