3朱进忠中医的医案-第8部分
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吞咽困难，时轻时重2年多。医诊食管贲门失弛缓症。先用西药曾一度见效，一周后又复如初，又配合中药苦辛通降、降逆止呕、理气启膈等治疗1年多，病证不减。特别是近3～4个月来病情更加严重，几乎每次吃饭、饮水都噎塞难下，并呕吐而出。细审其证，除上述者外，并见纳呆食减，疲乏无力，舌苔薄白，脉虚大。因思脉虚大者气阴两虚也。合之于症，乃气阴俱衰，脾虚胃燥，熟腐水谷不能之症。治宜半夏开结降逆，人参、白蜜补虚润燥。又思前用诸方之反剧者恐乃辛以耗气，苦以损阳，未顾正气之故。因处大半夏汤加减。人参10克，半夏10克，蜂蜜30克。
服药1剂，不但未见吐药，而且呕吐食物、吞咽困难亦减；继服10剂，竟愈。
某医云：大半夏汤乃仲景为反胃之证所设之方，仲景《金匮》云：“胃反呕吐者，大半夏汤主之。”而先生反用于噎膈者何也？答曰：辨证论治的主要精神乃辨一理耳。本病理者为何？气阴两虚也。大半夏汤乃补气养阴之品，故治之得愈也。
食管裂孔疝
1．不审虚实，不察寒热，久施调脾，佐以理气，其病不减
汪××，男，38岁。
剑突下灼痛，食后加重4年多。医诊食管裂孑L疝。先以西药治之不效，后又配合中药调理脾胃，疏肝和胃，活血化瘀等剂治之效亦不著。细审其证，胸骨后、剑突下、两胁均灼痛难忍，尤以食后更加严重，且时见心烦易怒，头晕头痛，胸胁窜痛，烧心泛酸，夜间口干，舌苔白，脉虚弦紧稍滑。综合脉证，思之：胸胁满痛，心烦易怒者，肝郁也；久痛不止者，瘀血也；灼痛而夜间口干者，阴虚也；食后即痛者，实也；脉虚弦滑者，气阴两虚，痰热阻郁也。合而论之，乃气阴两虚为本，气滞血瘀，痰积不化为标。治宜补气养阴以培本，理气活血，化痰消积以治标。处方：党参30克，麦冬10克，生地30克，苍术15克，白术10克，青皮10克，陈皮10克，柴胡10克，三棱10克，莪术10克，薄荷3克，莱菔子10克，砂仁10克，夜交藤30克。
服药2剂，灼痛，胸满心烦，头痛等证减；继服60剂，疼痛消失，诸证均解。
某医云：前用理气疏肝、活血化瘀而不效者何也？答曰：未予扶正、未予消导，未予养阴之故也。
2．久施克伐，正虚邪实，补正壅邪，消导正伤，难施药饵
郝××，男，78岁。
胃脘灼痛数十年。医诊食管裂孔疝。始以西药治之不效，继又配合中药疏肝和胃，活血化瘀、调理脾胃、消食导滞等亦不效。细审其证，剑突下疼痛，食后更甚，嗳气呃逆，口苦而干，舌苔黄白，脉沉紧而滑。综合脉证，思之：食后即痛者，实积也。当以消食导滞。然年高气血阴阳俱不足，过消其积则正气必伤，消导重剂不可为也。宜宗仲景缓中补虚法。处方：山楂化滞丸，1次半丸，1日3次。上方连续服药2个月，诸证消失，饮食增加。
急性胃肠炎
1．汤、丸有异，缓速不同，尤应区别章××．男，40岁。2年多来，胃脘疼痛，询之，正当心下疼痛，按之更甚，察其脉浮滑，乃予小陷胸汤。4剂后，痛减七八，乃嘱其继服3剂。不料，次日，突然吐泻不止，发热汗出。其子稍知中医，乃云：此伤暑吐泻霍乱也。乃急购藿香正气丸一盒，不想，服药4丸寸效不见。再急邀余前往诊治。审其除吐泻并作，身热乏力之外，并见其汗出遍身，头汗如雨，舌苔白，脉浮紧数。思之：病发暑季，其势急骤，且脉浮紧而数，必外感风寒，内伤暑湿，内外合邪之证。乃云：此乃伤暑之寒者，急宜解表和中，理气化浊，藿香正气散加减。刚予开方，患者之子曰：先生之论非也，此病既如先生之所言，当服藿香正气取效，然其不效者何也？此病实乃先生用陷胸之误造成，请不要推卸责任。回曰：先生之言差矣！假若如先生所言为陷胸所误，那么为什么你母之病开始用陷胸汤不但有效，而且效果甚佳，且在上次门诊时要求再服上方，事实胜于雄辩，请先生思之。至于为什么服藿香正气丸4丸无效，我认为丸者缓也，汤者荡也，即藿香正气丸不但药少力微，而且缓缓有功，因此服用藿香正气丸已3个小时不见效，而如改用汤剂，服药入胃即可荡涤病邪，而不久可愈也。患者及其家属始信余言之有理。急处：藿香10克，大腹皮10克，紫苏10克，甘草6克，桔梗10克，陈皮10克，茯苓10克，白术10克，厚朴10克，半夏10克，神曲10克，白芷10克，生姜3片，大枣5个。
煎药20分钟时，即开始一匙一匙的服下，至服药30分钟时，呕吐停止，40分钟时吐泻止，至2小时时诸证均大减，至8小时时，病愈。又服1剂，善后。
2．湿浊犯脾，邪结少阳，不审脉证，但与藿香正气，其效不见
文××，男，66岁。
慢性胃炎30多年，糖尿病十几年，阵发性室上性心动过速5年。近2个多月以来，又发现吐泻并作，心悸气短，头晕头痛。急至某院住院治疗。诊为急性胃肠炎、心房纤颤、糖尿病酮症酸中毒。先用西药治疗1个多月不见好转，继又配合中药藿香正气胶囊、养心安神、养阴益气之汤剂8天，病情仍然不见改善。细审其证见精神疲惫，恶心呕吐，时而泄泻，心烦心悸，胸满胸痛，头晕头胀，口苦咽干，舌苔薄白，脉弦紧而涩。因思：脉弦者少阳之脉也，紧涩并见者寒湿犯脾也。综合脉证论之：乃少阳枢机不利，寒湿秽浊犯于脾胃。治宜和解少阳，燥湿温中化浊。处方：柴胡10克，半夏10克，人参10克，黄芩10克，干姜3克，甘草6克，大枣5个，苍术10克，厚朴10克，陈皮10克，茯苓15克，桂枝10克。
处方刚毕，某医云：患者系糖尿病酮症酸中毒，为何反用大枣，而不用生地、元参、花粉、麦冬？答曰：中医学的灵魂在于按照中医的理论去辨证论治。本病虽为糖尿病酮症酸中毒但无中医认为的阴虚证，故不可用生地之类，又从证来看本病乃湿寒客脾，若再加养阴之味必助寒湿而为害，此病之所大忌也。
服药2剂，恶心呕吐停止，饮食稍进，心悸心烦，头晕脑胀亦减。继服6剂，诸证大部消失。
10天后，又来复诊。云：2天来，脘腹胀痛，口苦咽干，疲乏无力，并于昨夜突然发生心动过速，急压眼球才停止。上午又急去某院诊治。诊为慢性胃炎、糖尿病、阵发性室上性心动过速。审其脉弦大紧数，舌苔薄白。因思脉弦大紧数者气阴两虚，湿热蕴结，清升浊降之势失职耳。为拟补气养阴，燥湿清热，升清降浊。处方：人参10克，甘草6克，黄芪15克，当归6克，麦冬10克，五味子10克，青皮10克，陈皮10克，神曲10克，黄柏10克，葛根10克，苍术10克，白术10克，升麻10克，泽泻10克。
服药2剂，诸证稍减。为了准确的观察药物疗效，嘱其停用其他任何药物。服药10剂后，诸证果然消减80％以上；又服1月，诸证消失。
3．秽积于胃，反与止吐，浊邪不解，其病难除安××，男，10岁脘腹疼痛，频繁呕吐10天。医诊急性胃炎。先予西药治之不效，继又配用中药疏肝和胃、藿香正气治之仍无功。细审其证，呕吐频频，胃脘胀痛，拒按，闻油腻味则更甚，食纳全废，舌苔白厚腻，脉弦紧滑数。综合脉证，思之：此饮食不洁，秽浊犯胃，积滞不化所致。治宜化浊导滞。处方：神曲10克，苏叶10克。
针：中脘、又足三里、内关。
服药1剂，并配合针刺后，疼痛、呕吐已减八九，继服2剂，愈。
某医云：前用藿香正气何故不效？答曰：藿香正气虽亦有芳香化浊之药与神曲，然其总以化浊为主，今用苏神煎者，消食化浊之力等也，复加针刺之导滞，其导滞之力大于化浊，故得愈也。医又云：余临证处方但注意大而不注意小，但注意宏观而不注意微观，失败者甚多，今后尤当熟记之。
慢性胃炎
1．寒热不分、病位不明，以热作寒，以胃作肝，难于奏效
索××，男，45岁
胃脘胀痛7～8个月。医诊慢性肥厚性胃炎。先用西药治疗4个多月未见明显效果，继又配合中药健脾和胃、温中健脾，疏肝健脾等亦无明显改变。细审其证，疼痛以剑突以下的上腹部为主，按之则痛甚，舌苔白，脉浮滑。因思脉浮者上焦病也，滑者痰实凝结也。合之于证，乃痰热之邪结于胃脘也。仲景《伤寒论》云：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”《医宗金鉴》云：“黄连涤热，半夏导饮，瓜萎润而下行。合之以涤胸膈痰热，开胸膈气结。”此病正相合拍。乃拟清热涤痰散结。处方：瓜蒌40克，半夏10克，黄连6克，枳实10克。
服药1剂，诸证大减；继服4剂，诸证消失，愈。
某医云：慢性胃炎为什么用治胃病法而不效，而老师用小陷胸取效呢？答曰：此证从西医的诊断看是慢性肥厚性胃炎，其治疗的规律是有的，但是由于兼杂证甚多，故治疗起来就很复杂了。因此我们必须随时注意随证治之，只有这样才能提高疗效。又问：为什么小陷胸汤又加枳实？答曰：小陷胸汤加枳实方本为鞠通《温病条辨》方，其本用于“脉洪滑，面赤身热头晕，不恶寒，但恶热，舌上黄滑苔，渴欲冷饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，小便短，大便闭者，阳明暑温，水结在胸也。”而余根据其黄连、瓜蒌清在里之热痰，半夏除水痰而养胃，加枳实者，取其苦辛通降，开幽门而引水下行也，故加枳实，实践证明其效确实优于单纯的小陷胸汤。
2。 寒热夹杂，不审比例，以热作寒或以寒作热，杂药乱投，始终不愈
支××，男，成。
嘈杂泛酸1年多。医诊慢性胃炎。始以西药止酸剂有效，但一停药即复如初，后又请中医以瓦楞、螵蛸、浙贝之属治之，亦时有减，但一停药即复如初。再改请某医诊治，云为胃寒，服1剂烧心即减，然再服则口舌生疮，后云其为胃热，然服药口疮减而烧心嘈杂则甚。细审其除嘈杂泛酸之外，并见口苦而干，舌苔薄白，脉弦涩不调。综合脉证，思之：此乃寒热夹杂，寒多热少之证也。为拟苦辛通降，热多寒少之剂。处方：半夏10克，黄连10克，干姜10克，肉桂10克，党参10克，甘草6克，大枣7个。
服药1剂，嘈杂泛酸即减；继服10剂，诸证消失，愈。
何××，女，46岁。
一年来，嘈杂泛酸，口苦口干。医诊慢性胃炎。先用西药治疗症稍减，但稍一停药，证复如初。又改用中药乌贼骨、瓦楞子之属治之，亦与西药相差无几。其后又遍请中医治疗，有云寒者，有云热者，但诸药仍不见效果。细审其证，除泛酸烧心外，并见口干，脉滑。因予半夏泻心汤。处方：半夏10克，黄连10克，黄芩10克，干姜10克，党参10克，甘草6克，大枣7个。服药4剂，诸证大减，继服20剂，愈。患者云：此方之药前医所开方中俱有，然其不效者何也？答曰：本病系寒热夹杂，热多寒少之证，故用寒多热少之药相伍为用，至于你所用方不效者，恐未顾及寒热多少之比例也。
3．但知从病，不知从证，久治不效战××，男，45岁。5年前，发现胃脘疼痛，食欲不振。医诊慢性胃炎，胃窦部溃疡。住院治疗1年多稍有好转而出院。出院后仍然时痛时止。在2年前的一次劳动过程中，突然胃脘疼痛不止，胸闷气短。急住某院。诊为慢性胃炎、溃疡病、冠心病、心绞痛。住院后，不管应用什么西药均引起恶心呕吐，服用什么中药都感到心烦难于忍受。细审其证，胸脘俱痛，腹微烦满，胸满气短，头晕头痛，心烦失眠，时时叹气，面色呈忧郁状，舌苔薄白，脉弦细而涩。综合脉证，思之：此肝脾不和，血虚气滞之证也。治宜疏肝养血，健脾和胃。处方：柴胡10克，当归10克，白芍10克，白术10克，甘草10克，干姜3克，薄荷4克，丹参15克，砂仁10克，檀香10克。
服药2剂，胃脘疼痛消减七八，头晕头痛，胸满胸痛，心烦气短等证亦减，继服上药30剂，诸证竟然均失。
某医云：本病治此伤彼，治彼伤此，难治之病也。而先生既不治胃，又不治心，而两者皆愈者何也？答曰：中医古代本无胃炎、溃疡病、冠心病之病名，而其治疗皆愈者何也？辨证论治也。此病从证、脉来看实属肝郁、血虚、脾虚三者为病，且有寒热夹杂，故以调和肝脾，养血之品得愈。
4．但知寒热，不知经络，病在厥阴，反治阳明，其病不愈
要××，女，
