脑中风用药知识与防治-第4部分
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4。 脑中风患者的检查项目（）
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。 脑中风患者的检查项目
（1）脑CT：CT对出血性脑中风的诊断率应接近100％，对缺血性脑中风的诊断率也应在80％以上。但由于迟发性神经元死亡及细胞凋亡等病理变化的原因，缺血性脑中风（脑梗死）常常在发病1～2天后才能显示清楚。
（2）血糖、尿糖：近年来，临床医生越来越注意到高血糖是影响脑中风患者（特别是缺血性脑中风）预后的一个非常重要的因素，急性期空腹血糖超过11。12毫摩/升（200毫克/分升）者提示下丘脑损害比较严重，死亡率高。即使有的脑中风患者以往没有糖尿病病史，也应监测血糖和尿糖。这是因为，一方面有的患者过去是否患有糖尿病自己并不清楚；另一方面，脑中风以后也可以出现一过性血糖升高。患者的血糖如何，医生在治疗上，尤其是输液时需要有一个清楚的底数。除了查空腹血糖外，查餐后血糖更重要，特别是对糖尿病患者更有意义。因为一天之中人体内真正空腹的时间并不很长，大部分活动时间是在餐后。尿糖可以间接地反映体内血糖的变化，对患者又无痛苦，脑中风患者在住院期间应经常检测尿糖变化，以指导医生治疗。
（3）血液流变学：血液流变学的改变与脑中风的发生、预后都有密切关系，如高血红蛋白、高细胞压积、纤维蛋白原增高及红细胞变形能力下降等因素均影响脑中风的康复。比如，大部分的脑梗死患者的全血黏度、血浆黏度、红细胞压积、纤维蛋白原和血小板聚集率都有不同程度的增加。因此，脑中风患者定期检查血液流变学是必需的。
（4）白细胞总数及分类：入院时的白细胞总数与预后有密切关系。根据临床观察，白细胞总数在10×109
/升者预后较好，而在20×109
/升以上者死亡率高。白细胞计数还有助于脑中风的诊断，—般讲，出血性脑中风急性期白细胞常增高，而缺血性脑中风的白细胞数及分类大多在正常范围内、
（5）嗜酸细胞计数：嗜酸细胞是血液中小细胞的一种，在脑中风中有较特殊的意义。随着病情的变化，嗜酸细胞数目也会不同。病情越重，嗜酸细胞越少；病情好转，嗜酸细胞则逐渐恢复。如果嗜酸细胞逐渐减少，且经过1～2周仍不能恢复者，提示预后不良。
（6）尿常规：此时最有意义的是监测尿比重，以期了解脑中风患者的总液体量。常见的情况是尿比重增高，说明很可能体内缺水。如果体内缺水则不利于脑组织的修复，这一点至关重要。
（7）便潜血：用以判断有无应激性溃疡导致的上消化道出血。
（8）磁共振（MRI）：磁共振与CT相比，无X线的辐射效应，至今未发现对人体有明显损害，且图像层次清楚，分辨率高，能够比CT更早些发现脑梗死的病灶。但其检查费用较高，安装心脏起搏器的患者不宜使用。还有一点不足，即成像时间长，危重患者很难接受40分钟以上的头部扫描时间。这些原因在很大程度上限制了MRI的推广使用。
（9）腰穿检查脑脊液：首先要说明，腰穿只要正确操作，对人体无害。而且在某些疾病的诊断治疗上有非常重要的意义，在脑中风时亦是如此。但由于近年来其他检查手段，如CT、MRI等发展很快，脑脊液检查就不再成为脑中风的必需诊断手段了。可是在某些情况下，如在与某些疾病的鉴别诊断上，脑脊液检查还不可缺少，患者及家属应尊重医生的意见，配合检查。
（10）血脂：与脑中风有关的主要是三酰甘油、胆固醇、β脂蛋白等。
除上述检查外，脑超声波，脑血流图、脑电图、数字减影血管造影（DSA）、发射计算机断层扫描（ECT）、皮质诱发电位、脑血流量测定、多普勒超声、脑地形图等对脑中风皆有不同程度的参考价值；同时患脑中风的老年人还应检查心脏、肾脏的功能等。
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5。 脑中风患者的诊断内容（）
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。 脑中风患者的诊断内容
（1）定位诊断：根据患者的症状和体征，分析病变的部位是弥漫性的，还是局限性的，是中枢性的，或是周围性的，然后再指出病变的具体部位。大脑半球、小脑、脑干不同部位的病变，其表现亦不同。大脑半球的病变，表现对侧面瘫、舌瘫、肢体偏瘫与偏盲；小脑病变主要表现剧烈眩晕，站立不稳，眼球震颤等；脑干病变临床表现较复杂，主要为交叉性瘫痪，病灶同侧嘴歪、舌斜，对侧肢体偏瘫，感觉减退。CT检查可明确病变具体部位。
（2）定性诊断：根据发病的经过、病情特点和病变部位，分析疾病的性质，是出血性或是缺血性脑中风。两者治疗方法不同，必须辨别清楚。
（3）病因诊断：从发病的全过程，结合定位和定性，找出疾病的具体原因。脑中风主要由高血压、脑动脉硬化引起。但近年来研究发现，血液中某些成分的改变和高凝状态，常导致脑梗死。脑动脉瘤、脑血管畸形、动脉炎等导致脑出血的也不少，这些都必须搞清楚。
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6。 T和磁共振在脑中风诊断中的价值（）
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。 CT和磁共振在脑中风诊断中的价值
CT是电子计算机X线断层扫描的简称。CT是1972年推出的新型高科技检查仪器，它利用多个X线球管排列成圆圈状，在同一时间内，用X线拍摄不同部位的头颅图像，然后经电子计算机处理，成为一幅幅头颅断层图像，由医生来观察和确定颅内的病变，它的特点是无创伤，图像清晰，价格也较合理，所以是非常实用的辅助诊断工具。
脑出血在CT片子上可见一团高密度的病灶（白色团块），位置很明确。蛛网膜下隙出血在CT片子上往往在颅底部分或脑沟部分有高密度病灶。而脑梗死或脑栓塞时， CT片子上看到的和出血恰恰相反，是一团低密度病灶（黑色团块）。
所以，CT可对脑中风患者作出定性（即是缺血性脑中风，还是出血性脑中风）、定量（即出血量的多少，梗死范围的大小）和定位的诊断，不仅对指导治疗有益，而且在判断患者的病情发展、转归等都有价值。尤其是可以早期发现高血压病最常并发的脑缺血部位小，而又没有明显临床症状的小的脑梗死，医学上称之为腔隙性脑梗死，为早期有针对性地治疗提供了可靠的依据。
磁共振的简称为 MRI，是继CT后最先进的影像技术。其也可检测脑部的病损，如脑梗死、脑出血等。脑梗死在起病1小时就可能显示皮质表面和后颅凹的梗死。起病6小时后的梗死几乎都能被磁共振显示。在早期做 MRA就能很快地看出结果。可以看到原来应该有血管的部位现在没有了，就是梗死了。对于脑干内小的血肿或血块已变为与脑组织等密度时，磁共振的诊断比CT可靠。
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7。 经颅多普勒对脑中风的诊断意义（）
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。 经颅多普勒对脑中风的诊断意义
经颅多普勒（TCD）是20世纪80年代发展起来的一种无创伤性颅内血流动力学检查方法，可检测颅底大动脉流速，发现大脑中动脉主干、椎动脉远端和基底动脉狭窄或阻断，可评估侧支循环情况。
对蛛网膜下隙出血可取代脑血管造影作为检查血管痉挛的一种方法。争取在未发生血管痉挛前进行造影和动脉瘤摘除。发生血管痉挛后，可在经颅多普勒监护下控制性地提高脑灌流压以预防脑缺血的发生。可根据供血动脉特征性的脑血流速度改变而无创伤性地作出动静脉血管畸形的诊断。
新近发展的双焦探头经颅多普勒仪、双通道或四通道经颅多普勒仪可用于检测无症状栓子和推测栓子的心源性和动脉源性。
总之，经颅多普勒是目前临床上无创伤性监测颅内动脉流速惟一可靠的手段，其结合CT、磁共振等检查可加深对颅内血流动力学的认识。随着经颅多普勒技术改进的经验积累，经颅多普勒在临床领域必将得到更广泛的应用。
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8。 脑脊液检查对脑中风的诊断意义（）
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。 脑脊液检查对脑中风的诊断意义
脑脊液是围绕脑子，在两层脑膜之间流动的液体，它从脑室中的脉络丛滤出，沿脑室和蛛网膜下隙流动，最后被蛛网膜颗粒吸收，从静脉带走排泄掉，每日约过滤和排泄120毫升。医生做腰椎穿刺获得的脑脊液仅5～10毫升，不足每日排泄的4％～8％，所以不会对人体有任何影响。
检查脑脊液可以进一步明确脑中风的性质，如果是出血性的，脑脊液呈粉红色或血色；如果是缺血性的，则脑脊液无色、透明，可谓“一目了然”。
如果脑脊液检查能与CT检查配合，则可使脑中风的诊断阳性率明显提高。有资料表明，仅CT检查时脑出血的诊断阳性率为78％，脑梗死的阳性率为63％；而头颅CT再加上脑脊液检查，脑出血的阳性率可提高到94％，脑梗死的阳性率也可提高到89％，比只做头颅CT更为可靠。所以，在CT检查对诊断还不能肯定的情况下，脑脊液检查是十分重要的。
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9。 血液流变学检查对脑中风的临床意义（）
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。 血液流变学检查对脑中风的临床意义
任何流体都有一定的黏度，油比水黏，所以不如水容易流动。血液与其他流体一样，在同样外力的作用下，流度大（流动容易）的黏度小，流度小（流动困难）的黏度大，血液有一定的正常黏度范围。血液黏度是血液流变学检测中的重要指标，它可分为全血黏度和血浆黏度。
血液黏稠度升高可有视力模糊，复视或失明，标志着脑内某部位血管发生了严重的阻塞或狭窄；眩晕，脚步不稳或步态蹒跚，甚至跌倒；一过性言语不清，甚至失语；记忆力、判断力减退，甚至严重健忘；头昏、头痛、困倦、嗜睡。
哪些疾病会出现血液黏稠度高呢？脑梗死或脑出血，心肌梗死，心绞痛、心肌缺血、冠心病、高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、肺心病等均可出现血液黏度升高。
临床上发现，多数脑中风患者的血液流变学各项指标明显异常：血细胞表面所带电荷减少，血细胞间的排斥力减弱，相互之间聚集成团，阻塞血管，使血供不足；血液中血细胞增多，纤维蛋白原增加，血液过于黏稠。70％的脑中风患者血液流变学明显异常，并随治疗和病情好转而逐渐改善或正常。因此，血液流变学指标可以为脑中风的治疗预后提供信息。
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10。 脑梗死、脑栓塞、脑出血的区别（）
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。 脑梗死、脑栓塞、脑出血的区别
（1）脑梗死：脑梗死是由于脑动脉粥样硬化，使血管内腔逐渐狭窄乃至完全闭塞所引起的疾病。由于脑血管内有血栓形成，使局部脑组织供血不足，进一步软化、坏死。根据脑内血栓形成的部位不同，症状亦不同。脑梗死常在安静状态下发病，初期可有肢体麻木、无力、头晕、头痛、失语等表现，2～3日内可出现失语、意识障碍、昏迷等情况，严重者造成死亡。脑梗死与脑出血的临床症状有许多相似之处，极易混淆。其治疗方案截然相反，前者需溶血，后者需凝血。目前，凡有CT检查设备的医院已解决了这个棘手的问题。
（2）脑栓塞：是指身体其他部位的“栓子”进入血管后，流入脑动脉血管，堵塞了管腔，从而发生脑栓塞，使脑组织局部发生缺血、软化，引起与脑梗死的相同后果。什么是“栓子”呢？有血凝块、脂肪、空气、心脏瓣膜上的赘生物等。脑栓塞发病率也很高，多无先兆，发病急骤，症状与脑梗死相似。患者如有风湿性心脏病、心房颤动、亚急性感染性心内膜炎等疾病史，患脑栓塞的可能性比其他人要多。
（3）脑出血：是由于脑血管壁破裂，血液渗出血管外，压迫脑组织而发生的。
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11。 脑出血和脑梗死的鉴别诊断（）
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。 脑出血和脑梗死的鉴别诊断
脑出血和脑梗死性质不同，治疗方法也不同，因此需及早明确诊断。在没有条件进行CT或磁共振检
