脑中风用药知识与防治-第20部分

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　　　　钙拮抗药（如尼莫地平等）这类药物可以防止钙离子从细胞外流入细胞内，起到轻微扩张脑血管，保护脑细胞，增加脑细胞利用氧和葡萄糖等作用。

　　　　（4）抗凝治疗（如低分子肝素等）：这类药物能防止血液凝固，但使用时要每天查凝血酶原时间和活动度，条件较差的医院无法进行。此外，抗凝治疗也有出血的危险性。

　　　　在缺血性脑中风的急性期，是否适用抗凝治疗，目前认识也不一致。但有些学者认为，在严密观察出、凝血时间，凝血酶原活动度和时间的条件下，可用超小剂量肝素1000～1500单位/小时连续静脉滴注，持续72小时，然后口服双香豆素，首次300毫克，维持量150毫克，还可能会有益的。但若不具备检验条件，抗凝药最好不用。

　　　　低分子量肝素一般优于普通肝素，但严重肾功能不全患者宜用普通肝素。对脑静脉系统血栓，临床确诊后应对症处理，积极寻找病因，并在相应治疗的基础上给予抗凝治疗。

　　　　藻酸双酯钠（PSS）是一种新的类肝素药物，能使纤维蛋白原降低，凝血酶原时间明显延长，并能使全血黏度、血浆黏度降低，血脂降低，延长血小板的聚集时间，抑制血小板黏附及改善微循环，可用于缺血性脑中风的治疗。常用剂量50～100毫克，每日3次口服，或每日每千克体重4～8毫克，加入5％～10％葡萄糖500毫升内，静脉滴注，每分钟30～40滴，每日1次。

　　　　（5）抗血小板聚集治疗：常用药物有双嘧达莫（潘生丁）和肠溶阿司匹林。血小板具有黏附、聚集和释放反应等生理特点，在生理上有助于止血和修复损伤的血管内皮；在病理上可促进动脉硬化和血栓形成。肠溶阿司匹林和双嘧达莫，在体内能抑制血小板的很多功能，故常用于治疗缺血性脑中风。常用剂量：肠溶阿司匹林75～100毫克，每日1次，口服；双嘧达莫25～50毫克，每日3次，口服。

　　　　（6）血管扩张药：常用的扩张脑血管药物有*、碳酸氢钠、桂利嗪、尼莫地平、环扁桃酯等，可促进侧支循环，增加缺血区的血流量。常用的扩溶剂有低分子右旋糖酐，706代血浆，白蛋白，水解蛋白及冻干血浆等。

　　　　对扩血管药物的应用，目前仍有争议。过去认为只要药物能使脑血管扩张，便可以使血液从堵塞的血管中多流些过去。近年来却发现，扩张血管药非但达不到这一点，还会使病变部位的血液反流到健康的脑组织里去（此称为脑内盗血综合征），所以已不主张用此类药。

　　　　一般认为血管扩张药在缺血性脑中风的急性期不用。其理由是根据病理生理学研究，脑梗死后可表现局部充血和局部缺血等不同表现。局部缺血型一般发生在缺血的急性期，如发病3日内，39％表现局部缺血，该病变部位的血管处于麻痹状态。这时使用扩管药，对病变区的血管不发生反应。而且，由于正常部位的血管扩张，使病变区的血液流向正常脑组织，病变区的血流量更少，即所谓盗血综合征。故认为在脑梗死的急性期应用扩血管药非但无益，反而有害。

　　　　对扩血管药物的应用时间，应根据患者入院时的不同情况而定。如果脑缺血症状较轻，无意识障碍及颅内压增高的表现，CT扫描证实病灶较小，无梗死后出血，起病后即可应用；而对中重度脑梗死，入院时有意识障碍及颅内压增高表现，CT显示脑梗死面积大，占位效应明显者，必须先行脱水治疗，待病情稳定，症状好转方可应用，一般可掌握在发病2～3周。

　　　　（7）改善微循环、扩充血容量的药物（如低分子右旋糖酐等）：目前此类药用得较多，但是有心脏病的患者应慎用，否则可能会引起心力衰竭。

　　　　（8）防止血小板凝聚药（如阿司匹林等）：血小板的凝聚往往是脑梗死的开端，如果能有效地阻断血小板的凝聚，也许能防止血栓进一步形成。目前这类药物在世界上应用得十分广泛，但与其说是作为治疗药物，还不如说是作为预防药物更为恰当，因为脑中风的急性期使用这类药物效果并不理想。

　　　　（9）中药：中药的主要作用是活血化瘀，现在在国内应用极其广泛，不仅有口服药，还有静脉注射和肌内注射药，使用很方便。现在有些患者和家属认为中药安宫牛黄丸是脑中风的“特效药”，但从安宫牛黄丸的成分来分析，药物具有退热、镇惊和开窍作用，对意识不清、高热和抽风的脑中风有效，而对其他类型就不一定有效，所以还不能笼统地称其为“特效药”，应当根据脑中风的辨证施治原则来用药。

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2。　急性缺血性脑中风静脉溶栓治疗药物（）　
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　　　　。　急性缺血性脑中风静脉溶栓治疗药物

　　　　早期溶栓是急性缺血性脑中风的基本治疗手段。选用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt…PA）和链激酶静脉溶栓治疗急性缺血性脑中风，可使阻塞动脉再通，减少梗死范围。重组组织型纤溶酶原激活剂与链激酶比较，并发症较少，应在缺血性脑中风发病3小时内尽早进行。

　　　　接受静脉溶栓治疗前必须经CT与临床确诊。链激酶已广泛用于急性心肌梗死溶栓治疗，较重组组织型纤溶酶原激活剂价格低，临床应用链激酶剂量为150万单位，溶于100毫升生理盐水2小时以上静脉输注，在急性脑中风发生6小时内尽早接受治疗。

　　　　有报道，在急性缺血性脑中风发病3小时内接受重组组织型纤溶酶原激活剂临床获益。由于急性缺血性脑中风发病早期住院病例较少，有人主张对脑中风高危病例，医生应告知脑中风先兆征象，一旦发病，尽快住院治疗；如能在早期（发病3小时内）接受重组组织型纤溶酶原激活剂治疗，可缩短住院时间，减少康复耗费，降低残废率，减轻经济负担。

　　　　脑中风静脉溶栓治疗的禁忌证：①脑出血及脑肿瘤，近期有头部外伤及消化道或泌尿道出血史。②血压无显著增高，收缩压185毫米汞柱以下，舒张压110毫米汞柱以下，血糖低于2。7毫摩/升（49毫克/分升）或高于22。2毫摩/升（400毫克/分升）。③脑中风发病48小时前曾使用抗凝药或肝素，凝血时间超过15秒；血小板低于105/立方米；脑中风发病早期类似“癫　”发作，CT提示严重脑水肿或大范围神经受损，支动脉近端阻塞和未接受溶栓治疗、神经受损即迅速消退的轻型患者。

　　　　确定溶栓治疗前，除外出血性脑中风和脑肿瘤，如颅脑CT提示广泛严重低灌注损伤或严重脑水肿考虑动脉阻塞，静脉溶栓治疗应慎用。急性期维持适当血压，控制体温升高和高血糖，适当时间窗内降低颅内压，自由基清除和谷氨酸拮抗药、钙拮抗药的应用，仍是重要临床辅助治疗措施。

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3。　改善脑代谢药物（）　
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　　　　。　改善脑代谢药物

　　　　改善脑代谢的目的是，促进那些丧失了功能和濒临死亡的脑细胞逐步恢复功能。但是，对于在急性期已经破坏了的神经细胞，应用改善脑代谢的药物是无效的。

　　　　（1）三磷酸腺苷（ATP）：可用于治疗肌肉萎缩、脑中风后遗症、心肌组织疾病等，ATP可以提供热能，起到改善患者新陈代谢状况的作用。

　　　　（2）细胞色素C：在组织缺氧时其能改善代谢，还能增加脑血流量及脑耗氧量。

　　　　（3）泛酸与辅酶A：泛酸对脑的代谢起重要作用，能增加脑耗氧量，促进脑代谢。辅酶A对糖、脂肪及蛋白质代谢起重要作用。

　　　　（4）γ…氨酪酸：其参与调节神经功能，能使组织活动旺盛，改善脑血液循环，增加脑血流量、脑耗氧量；能降低血氨。本剂对脑中风所引起偏瘫、记忆和语言障碍、昏迷有治疗作用。

　　　　（5）盐酸吡硫醇（脑复新）：是维生素B6

　　　　的衍生物，但不具有维生素B6

　　　　的一般药理作用。它能使脑对葡萄糖消耗量增加，改善脑的代谢和功能，改善脑电活动。

　　　　（6）氟桂利嗪（西比灵）：能改善脑部血循环，增强脑细胞对缺氧的耐受性，保护脑组织的钙拮抗药。氟桂利嗪是一种长效制剂，每日只服1次。适用于头晕、头痛、注意力不集中、记忆力减退、小腿痉挛、感觉异常，对失眠、头晕、耳鸣有较好效果。

　　　　（7）尼麦角林（脑通）：能加强脑细胞能量的新陈代谢，增加血氧及葡萄糖的利用，改善智能的障碍；促进神经传递物质（多巴胺）的替换，有效的刺激神经的传导，以改善精神和情绪上的异常；增进蛋白质的合成，有效地改善记忆与学习能力的障碍。恢复神经元的正常功能，迅速改善脑细胞缺血的临床症状。

　　　　（8）尼莫地平：此药是治疗缺血性脑中风的钙拮抗药，为脂溶性药物，易透过血脑屏障选择性作用于脑血管。每次20～40毫克，口服，每日3次。

　　　　（9）双氢麦角碱（喜得镇）：该药是有效的脑代谢增强剂，可改善脑活力、有抗衰老作用，对改善脑细胞的代谢起积极作用。在应用中发现，本剂对脑电活动有影响，对临床症状（如记忆、睡眠、头昏好转，行走较前稳等）有一定改善。

　　　　（10）活血素：能通过血脑屏障，促进脑神经元的蛋白质合成和加强脑神经的呼吸作用，并增强脑组织内葡萄糖的氧化利用，提高脑组织对缺氧的耐受性，起到保护，促进受损脑组织功能恢复的作用。用于各种类型的脑梗死、脑栓塞、脑供血不足、脑动脉硬化及脑中风后遗症、脑出血、脑震荡、脑挫伤、脑功能障碍综合征；记忆障碍、老年性痴呆记忆力减退，脑神经损伤，精神分裂症，神经性头痛、头晕等。

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4。　常用的扩张血管药物（）　
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　　　　。　常用的扩张血管药物

　　　　（1）盐酸*：对平滑肌有舒张作用，尤其是对脑血管有直接扩张作用。亦可降低外周血管阻力和脑血管阻力，增加脑血流量，改善脑血氧供应。常用量30～60毫克，每日3次口服，或60～90毫克加入5％葡萄糖500毫升内，静脉滴注，每日1次，7～10日为1个疗程。

　　　　（2）环扁桃酯（抗栓丸）：作用类似*，能松弛血管平滑肌，扩张脑、肾、冠状动脉和四肢血管，增加血流量，改善微循环，其作用较温和、持久。常用量100～200毫克，每日3次，口服。

　　　　（3）烟酸：具有扩张脑血管，增加血流量，促进神经细胞代谢和降低胆固醇的作用。常用量50～100毫克，每日3次口服，或200～300毫克加入5％葡萄糖500毫升内，静脉滴注，每日1次，7～10日为1个疗程。

　　　　（4）钙拮抗药：如桂利嗪（脑益嗪）、氟桂利嗪、尼莫地平等，能作用于细胞膜上的钙通道，阻止钙离子进入细胞内，解除血管平滑肌痉挛而起到扩张血管作用。并可选择性地作用于脑血管，增加脑血流量，改善脑部微循环。常用量：桂利嗪25～50毫克，每日3次口服；氟桂利嗪8～12毫克，每晚服1次；尼莫地平20～40毫克，每日3次，口服。

　　　　（5）倍他司汀（培他啶）：有较强的扩张脑血管，改善脑血液循环，提高脑血流量的作用。尤其对椎…基底动脉系统扩张作用更强。常用量4～8毫克，每日3次，口服。

　　　　（6）碳酸氢钠：可使血液中二氧化碳浓度增高，造成代谢性碱血症而使血管扩张，增加脑血流量，改善脑缺血。常用量5％碳酸氢钠250毫升，静脉滴注，每日1次，7～10日为1个疗程。

　　　　（7）长春西汀（卡兰）：可使血管平滑肌松弛，增加脑血流量，降低血液黏稠度和抑制血小板聚集。常用量5毫克，每日3次，口服。

　　　　（8）曲克芦丁（维脑路通）：具有抑制血小板和红细胞聚集，降低毛细血管通透性和脆性，改善脑循环等作用。常用量200～300毫克，每日3次，口服，或400～600毫克加入5～10％葡萄糖500毫升中，静脉滴注，每日1次，10～15日为1个疗程。

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5。　缺血性脑中风患者要慎用血管扩张药（）　
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　　　　。　缺血性脑中风患者要慎用血管扩张药

　　　　以往对于缺血性脑中风的治疗，除溶栓、抗凝治疗外，还主张应用血管扩张药改善大脑的血液循环。但近年来，众多国内学者建议将脑中风后常规应用血管扩张药这一治疗措施取消或不再作为首选治疗方法。

　　　　为什么缺血性脑中风（即急性脑梗死）要慎用血管扩张药呢？这是因为血管扩张药有可能引起“颅内盗血”，加重脑水肿。也就是说，缺血性脑中风后应用血管扩张药不但不会增加梗死区及缺血区的血液供应，反而还会减少这些区域的血供，出现所谓盗血现象。另一方面，血管扩张药还会使脑血流缓慢，局部淤血加重，