脑中风用药知识与防治-第19部分
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使用活血化瘀法而不引起再出血或出血加剧的依据目前有以下几种理论支持：
（1）脑出血后立即形成血肿，CT显示发病2～3小时血肿已形成，一般不再扩大，6～7小时仅为单纯性血肿，所以可以用活血化瘀治疗。
（2）有实验证明，部分活血化瘀药应用于人体后，体内血流有重新分布趋势，脑血流量减少，有利于出血性脑中风的止血。
（3）脑位于头颅之中，相对封闭，蓄于脑中之血无法迅速排出体外，因瘀血阻络及颅内压力的增加，脑出血可自行停止。
（4）有人列举了近年来用活血化瘀法治疗急性出血性脑中风的报道，所治病例均经过明确诊断，并设西医西药对照组，有一定的可靠性和代表性。在治疗上均以活血化瘀法为主要治则，同时结合临床辨证，结果疗效均明显高于西医西药对照组，整个治疗过程中未发现任何因使用活血化瘀药而致再出血的情况。提示活血化瘀治疗脑出血急性期这一危症具有广阔的前景。
（5）早期（3天内）使用活血化瘀、循证用药能促进血肿吸收，明显提高治愈好转率，减少并防止并发症，疗效确切，值得推广应用。
因此，专家认为活血化瘀可应用于预防和治疗脑出血急性期。问题的关键是如何及时、恰当、合理地运用活血化瘀法。脑出血急性期使用活血化瘀法必须以辨证论治为准则。只有这样，活血化瘀在脑出血急性期治疗上才会有更为广阔的前景。另有研究认为，脑出血活血化瘀治疗是必要的，而且时间很重要，在脑出血48小时开始较为理想。
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1。 蛛网膜下隙出血的治疗原则（）
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。 蛛网膜下隙出血的治疗原则
（1）严格控制血压，高血压患者可同时应用降血压药和利尿药，逐渐降低血压20％左右。原来血压正常者，血压可维持在正常的低水平，即收缩压维持在90～104毫米汞柱。
（2）降低颅内压：为了降低颅内压，预防脑疝，防止蛛网膜粘连，根据病情可用20％甘露醇加氟美松静脉滴注，这样能加强脱水作用。氟美松对降低颅内压和减轻蛛网膜粘连有作用。使用脱水、降颅压药时，应快速静脉滴注，要求15～30分钟滴完。视病情用药1～2周。在用药过程中，要注意维持水、电解质平衡和心、肾功能状态。
（3）腰椎穿刺放脑脊液疗法：适用于原发性蛛网膜下隙出血（SAH）病情相对稳定的患者。患者头痛、呕吐较重，药物疗效差，可采取缓慢放出血性脑脊液的办法，将颅内压降至初压的2/3即可。这样既降低颅内压力，又可减轻血液对脑膜的刺激，预防以后的蛛网膜粘连。
（4）用止血药物：抗纤维蛋白溶解酶类止血药物，能预防动脉瘤再次破裂出血。如氨基己酸能与纤溶酶原激活物质产生竞争性抑制，使纤溶酶原不能转变为纤溶酶，从而使纤维蛋白不易被相对应的酶所破坏，因而可延迟血块的溶解，也就是出血部位被纤维蛋白固定较牢固。常用氨基己酸、对羧基苄胺、酚磺乙胺（止血敏）等，加入5％葡萄糖液250毫升内，静脉滴注。止血药需用多长时间，应视病情而异，通常用7～10日或稍长。
（5）对抗脑血管痉挛：为了解除蛛网膜下隙出血所致的脑血管痉挛，可用异丙基肾上腺素、利舍平，必要时可与利多卡因配合。目前多主张用钙离子拮抗药，如尼莫地平可阻止钙离子的内流，扩张血管，解除动脉痉挛。用法：可在发病的第三日开始口服，每次30毫克，每日3次，用至3周或更长。
（6）对症处理：头痛剧烈、烦躁不安，可肌内注射或口服*、*（鲁米那）、罗通定（颅痛定）或布桂嗪（强痛定），常规用量，或视病情酌定。必要时用亚冬眠疗法，或腰椎穿刺放脑脊液，以减轻症状。大便秘结者，以番泻叶50克开水泡服，或开塞露纳肛以通便。
（7）防治感染：严重患者应给抗生素预防感染；若已感染者，应针对感染的程度及病原菌，给予相应的抗生素治疗。如发病后即出现高热，多为中枢热，物理降温为主。发病3～4日后体温逐渐升高者，应考虑继发感染所致，须积极抗感染。
（8）手术治疗：目前认为由脑动脉瘤和动静脉畸形所致的蛛网膜下隙出血（SAH）一旦诊断确立，应争取手术治疗，以避免再发。
手术对象的选择：①对轻度头痛、颈强直或头痛剧烈，但无定位体征者，应早期手术。②对神志模糊、烦躁不安，有局灶体征或浅昏迷伴偏瘫、去大脑强直者，因多有明显脑水肿或血管痉挛，先保守治疗，待病情好转后择期手术。若颅内有血肿，病情进行性恶化，应尽快手术减压。③对深昏迷，有去大脑强直，生命体征不稳定者，因病情危重不宜手术。
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2。 蛛网膜下隙出血的急救和处理（）
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。 蛛网膜下隙出血的急救和处理
蛛网膜下隙出血是指颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下隙。多见于青壮年，可有情绪激动、用力等诱因，部分患者有头痛病史。突发顽固性头痛、呕吐、面色苍白，头痛局限于某部位有定位意义。多数患者有烦躁不安、一过性神志障碍。重者可有谵妄、不同程度的昏迷，少数可有癫 样发作及精神症状。青壮年脑膜刺激征明显，伴颈背部疼痛，青壮年出血早期或深昏迷者脑膜刺激征明显，伴颈背部疼痛；老年人出血早期或深昏迷者脑膜刺激征可不明显。还可出现轻瘫、视力障碍、应激性溃疡等。
蛛网膜下隙出血急性期总的治疗原则基本上与脑出血相同。一旦患者出现蛛网膜下隙出血的征象，应立即采取以下措施。
（1）绝对卧床休息，保持环境安静，避免情绪激动、用力咳嗽、用力排便等，以防加重出血。
（2）保持呼吸道通畅，防止呕吐引起窒息。
（3）尽量将患者送往有神经外科或专科医院，不宜过多地搬动患者，防止再次出血。
（4）患者要安静卧床休息4～6周，避免情绪激动或精神紧张，否则可导致血压升高，再度出血。
（5）控制头痛或躁动不安，可应用止痛药或镇静药。
（6）保持大便通畅，防止因用力排便导致再出血。
（7）及时行脑CT扫描。出血后1周内CT检查，可使蛛网膜下隙出血患者及时得到诊断。
（8）对于原因不明的蛛网膜下隙出血，尤其是60岁以下的患者，都应常规行全脑动脉造影，及时查出原因，给予必要的治疗。而不能待出血停止后，患者的自觉症状消失就认为治愈了。因为如动脉瘤和动静脉畸形，可因再次出血导致患者死亡。
（9）为预防可能出现的迟发性血管痉挛，可用尼莫地平30毫克，每日3次口服，或其他钙通道阻滞药。头痛难忍，药物疗效不佳，又无局限性神经体征者，可行腰椎穿刺，一次缓慢放出腰脊液8～15毫升，必要时重复1次。
（10）经CT扫描或脑血管造影证实为血肿或肿瘤者，及时做血肿或肿瘤摘除术；如为血管畸形或动脉瘤者，可直接切除或行夹闭手术，或通过导管向畸形血管注射硬化剂或栓塞物。
（11）蛛网膜下隙出血后的病程及预后取决于其病因、病情、血压情况、年龄及神经系统体征。动脉瘤破裂引起的蛛网膜下隙出血预后较差，脑血管畸形所致的蛛网膜下隙出血常较易于恢复。原因不明者预后较好，复发机会较少。年老体弱者，意识障碍进行性加重，血压增高和颅内压明显增高或偏瘫、失语、抽搐者预后均较差。
目前认为，由于脑动脉瘤、脑血管畸形所致的蛛网膜下隙出血者，争取时间早期手术，效果较好。
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1。 治疗缺血性脑中风的常用药物（）
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。 治疗缺血性脑中风的常用药物
脑中风包括缺血性脑中风和出血性脑中风，二者的比例为6∶1，而在缺血性脑中风中，又包括短暂性脑缺血发作、脑梗死和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗死。缺血性脑中风的治疗方法可谓琳琅满目，药物多达几十种。
（1）溶解血栓的药物（如尿激酶等）：应用此类药如果能达到溶解栓子的目的是最为理想的，可是全身静脉用药时往往需要大剂量，有时会造成出血的危险性。现在多向患者推荐使用介入治疗，就是通过导管把药物直接注入梗死的部位来溶解栓子，但采取此治疗方法的前后都要做一次脑血管造影，这本身就有一定的危险性，何况介入治疗要求患者在得病后6小时内进行，有时往往已错过时机。
链激酶和尿激酶可作为激活纤维蛋白溶解酶原的药物，以达到溶解纤维蛋白的目的。尿激酶每日5000～20000单位，静脉滴注或颈动脉直接注射，但疗效不肯定。精制蝮蛇抗栓酶具有抗凝、溶栓、抗纤、降低黏度、改善微循环的作用，并可抑制血小板聚集，临床应用广泛，剂量为0。75～1。0单位加生理盐水250毫升内，静脉滴注，每日1次。但用前需做皮试，阳性者不可应用。
超早期缺血性脑中风应该使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt…PA）类药物进行溶栓治疗。重组组织型纤溶酶原激活剂类药物是目前被证实治疗超早期脑梗死最有效的药物。循证医学证明，对符合适应证的急性脑梗死患者，在起病3小时内静脉给予重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗，疗效优于抗血小板治疗、抗凝治疗。后循环脑梗死的溶栓时间窗可适当延长。溶栓治疗应在有条件的医院，由经过培训的有经验的医师来操作。
（2）调脂药物：血脂异常是缺血性脑中风，以及短暂性脑缺血发作的重要危险因素之一。低密度脂蛋白的升高使得缺血性脑中风风险增加。他汀类药物是治疗高胆固醇血症和防治动脉粥样硬化性疾病的重要药物。胆固醇水平正常伴有不稳定动脉粥样硬化斑块证据的脑中风高危患者，推荐用他汀类药物治疗，以减少脑中风/短暂性脑缺血发作风险。
有缺血性脑中风/短暂性脑缺血发作的患者，应尽早完善血脂检查。低密度脂蛋白＞2。6毫摩/升者，建议使用他汀类药物治疗，并定期监测血脂水平。对于有确切的大动脉粥样硬化易损斑块，或有动脉栓塞证据，以及伴有多种危险因素的缺血性脑中风/短暂性脑缺血发作的高危患者，无论胆固醇水平是否升高，均推荐强化他汀药物治疗，将低密度脂蛋白降至2。1毫摩/升以下，或将低密度脂蛋白降低40％以上，并定期监测血脂水平。现有资料表明，长期使用他汀类药物是安全的。他汀类药治疗前及治疗中，应定期监测临床症状及丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）及肌酸激酶（CK）变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察。
（3）降压药物：研究显示，收缩压每升高10毫米汞柱，脑中风发病的相对危险增加49％，舒张压每增加5毫米汞柱，脑中风发病的相对危险增加46％。有效的抗高血压治疗对于脑中风的预防非常重要。
血管紧张素Ⅱ受体拮抗药能够有效地控制血压，并可以降低高血压伴有糖尿病、心房颤动、左室肥厚、颈动脉内膜硬化等患者发生脑中风，因此推荐血管紧张素Ⅱ受体拮抗药作为高血压患者预防脑中风的一线用药。血管紧张素Ⅱ受体拮抗药有较好的耐受性和依从性，长期应用有利于减少脑中风的发生和再发。长效钙拮抗药不仅有较好的平稳降压作用，还有明确的抗动脉粥样硬化作用，因此长效钙拮抗药可作为高血压伴有动脉粥样硬化性脑中风的首选药物。脑中风急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降压治疗应慎重。
钙拮抗药（如尼莫地平等）这类药物可以防止钙离子从细胞外流入细胞内，起到轻微扩张脑血管，保护脑细胞，增加脑细胞利
