颈椎病中医调治150问-第7部分
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遄橹赴拇判猿上裾锒霞膊〉摹Ｈ颂逯邪盼奘雍耍渲�70％为氢原子核，每一个氢原子核带有一个正电荷，一般情况下带有正电荷的氢原子核不仅本身高速自转，同时还沿着某一平面做旋转运动，通常这种旋转运动的方向是杂乱无章的，但当外加一定强度的磁场时，氢原子核沿平面旋转方向变为完全相同，从而出现共振，产生回波，磁共振成像的原理正是在人体周围外加一个强磁场，并将人体内共振所产生的回波，用接收器接收并输入电子计算机系统进行处理，最终转变为图像。
脊柱和脊髓的磁共振检查有比较多的特点和优势，其中以高软组织分辨能力和矢状切面的使用最为重要。磁共振成像能非常清晰地观察各个椎体、椎间盘的髓核和纤维软骨环，以及其他附件、前后纵韧带等，并可直接看到椎间盘突出，显示其继发的椎间盘变扁、椎间隙变窄、髓核突入椎管等征象，其定位、定性均很准确，对颈椎病的诊断很有帮助。
颈椎病通过磁共振检查，可清晰显示其病变。当颈椎间盘蜕变后，其信号强度也随之降低，无论在矢状位或横切面，都能准确诊断椎间盘突出。椎间盘突出部分与残余的髓核显示出同等信号强度，而在同一水平的脊髓对于任何节段的半脱位或脱位，磁共振成像也均能很好地显示。磁共振成像也是评估椎间隙感染最具敏感性与特异性的方法，在有椎间隙感染存在时，T1加权图像上椎体和椎间盘信号强度减弱，同时邻近的终板的椎间盘界线消失， T2加权图像上近邻椎体信号加强，椎间盘本身亦为一个信号增强的异常结构。
磁共振在颈椎病的诊断中，不仅能显示颈椎骨折和椎间盘突出向后压迫硬脊膜束的范围和程度，还能反映脊髓损伤后的病理变化。脊髓内出血或实质性损害一般在T2加权图像上表现为暗淡或灰暗影像；脊髓水肿常以密度均匀的条索状或梭形信号出现；脊髓实质性损害与水肿并存时，则可能显示出中央低信号、周围高信号区的混合性成像。
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36。为何颈椎病患者有时还需做肌电图检查？（）
肌电图是记录人体神经肌肉活动过程中生物电流变化的专门技术，当神经肌肉发生变性时，肌肉的生物电位活动、神经传导过程、神经和肌肉对电刺激的反应都会发生变化。由于肌电图检查多以针电极进行，因此也称之为针极肌电图。
检查时在拟检查肌肉的相应体表部位做常规消毒，把已消毒的针电极插入肌肉，引出插针时、肌肉松弛时和肌肉做随意运动时的肌肉生物电活动，通过肌电图仪的放大、显示、监听、记录等步骤，显示出一定的波形。结合临床分析，肌电图不但能够精确地区分下运动神经元疾病的部位和性质，而且对于肌肉的无力和麻痹、萎缩与异常收缩，以及感觉的过敏和缺失、疼痛等症状和体征能够提供客观的材料，以判明病变的程度，估计恢复的情况。
不论是神经根型颈椎病还是颈椎椎间盘突出症，都可使神经根长期受压而发生变性，肌电图检查可根据其受累的外周肌肉、神经作出明确的定位诊断。近年来，肌电图技术发展迅速，不仅在辅助诊断方面发挥了日益重要的作用，如经颅磁刺激运动诱发电位测定和脊髓诱发电位测定，可以对脊髓型颈椎病的脊髓损害作出直接的诊断，并可为预后估计提供参考，而且在颈椎手术的术中监护方面也有了巨大的进步。所以，颈椎病患者出现神经肌肉损伤症状时，均需根据情况进行肌电图检查。当然，肌电图和诱发电位是对疾患的功能性检查，它不同于X线摄片、CT片等影像学的形态检查，故临床上应结合应用，综合分析，全面考虑。
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37。医生根据什么诊断颈椎病？（）
医生接诊后，首先要详细询问病史。包括病因，有无外伤史，首发症状的性质、时间，症状的演变过程及曾经接受过的治疗和疗效等。特别是首发症状的性质和特点、症状演变过程，都对诊断和鉴别诊断有很大帮助。例如，早晨起床后颈部疼痛，活动后减轻，同时伴有腰部疼痛的，一般考虑为骨质增生性改变所致；颈部有不适感或酸痛，可能表明颈椎椎间盘蜕变；一侧上肢麻木或由疼痛开始发病，往往为钩椎关节不稳或骨质增生；以猝倒起病的，多为椎动脉第2段或第3段受压或受刺激所致。
体格检查包括局部是否有压痛点，颈椎活动范围及一些颈椎试验检查。此外，为了定位诊断或鉴别诊断，对感觉、运动、反射等神经系统方面的检查有时也酌情予以选择。例如，手部和上肢的感觉障碍分布区与受累颈椎椎节定位有直接关系，因此通过感觉障碍的分界、程度，以及除痛觉之外的其他感觉，如温觉、触觉及深感觉的检查，均有助于诊断。运动检查主要是进行肌张力、肌力、步态等方面的检查，反射检查一般包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、肱桡肌反射等深、浅反射及霍夫曼征等病理反射。常规的辅助检查主要为X线检查，可拍摄颈椎正位、侧位、斜位平片，也可拍摄动力性（过屈、过伸）侧位片。特殊的辅助检查有脊髓造影、椎动脉造影，以及CT、磁共振成像等检查。另外，为了鉴别诊断，还可进行肌电图、经颅多普勒等检查。
根据颈椎病临床表现和发病机制的不同，可将颈椎病分为不同的证型，以便进行针对性的治疗，现代医学一般将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型和混合型6种类型。在诊断颈椎病时，还应根据症状、体征及辅助检查，以确定其相应的类型。
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38。各型颈椎病的诊断依据是什么？（）
现代医学将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型和混合型6种类型，各型颈椎病的临床表现和影像学所见不尽一样，其诊断依据也同中有异。现将其诊断依据分述如下。
（1）颈型颈椎病：①主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。②X线片上颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现。③应除外颈部其他疾患，如落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱及其他非椎间盘退行性改变所致的肩颈部疼痛。
（2）神经根型颈椎病：①具有较典型的根性症状（麻木、疼痛），且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。②压头试验或臂丛牵拉试验阳性。③影像学所见与临床表现相符合。④痛点封闭无显著效果（诊断明确者可不做此试验）。⑤除外颈椎外病变（如胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等）所引起的以上肢疼痛为主的疾患。
（3）脊髓型颈椎病：①临床上出现颈脊髓损害的表现。②X线片上显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄，影像学证实存在脊髓压迫。③除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。
（4）椎动脉型颈椎病：①曾有过猝倒发作。②旋颈试验阳性。③X线片显示节段性不稳定或枢椎关节骨质增生。④多伴有交感神经症状。⑤除外眼源性、耳源性眩晕。⑥除外椎动脉第1段（进入颈6横突孔以前的椎动脉段）和第3段（出颈椎进入颅内以前的椎动脉段）受压所引起的基底动脉供血不全。⑦手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影检查。
（5）交感神经型颈椎病：临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻木、心动过速、心前区疼痛等一系列交感神经症状，X线片有颈椎失稳或蜕变，椎动脉造影阴性。
（6）混合型颈椎病：混合型颈椎病患者常有上述两型或两型以上颈椎病的症状和体征混合存在，同时辅助检查如X线片、CT等支持颈椎病的诊断。临床常见的如脊髓型与神经根型两者同时存在，神经根型与椎动脉型混合，也有脊髓型、神经根型与椎动脉型三者混合的颈椎病，这种不同证型颈椎病混合存在的现象使颈椎病的临床表现更为复杂，不过根据其症状、体征，以及辅助检查进行综合分析，均能作出正确的诊断。
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39。慢性颈肩背痛如何与颈椎病相鉴别？（）
慢性颈肩背痛在临床中较为多见，引发慢性颈肩背部疼痛的原因有很多种，不仅颈椎病可引发慢性颈肩背部疼痛，其他诸如颈部扭伤、外伤、肩周炎、落枕、慢性肌纤维织炎、筋膜炎、韧带劳损等软组织疾患均能引起慢性颈肩背部疼痛。此外，畸形、感染、肿瘤、风湿性炎症、结核等，也可以引起慢性颈肩背部疼痛。
（1）颈部扭伤和落枕：可引起慢性颈肩背部疼痛，往往是由于颈部活动不当或睡眠体位不良导致局部肌肉被扭伤。其压痛点不像颈椎病位于棘突部，而是位于肌肉损伤部，以肩胛内上方多见，且伴有肌肉痉挛，可触及压痛明显的条索状痉挛肌束，颈部牵引不像颈椎病那样症状得到消失或缓解，反而会使疼痛加剧，封闭疗法治疗有明显的效果。
（2）肩周炎：可引起慢性颈肩背部疼痛，其疼痛往往以肩关节处为主，颈部症状仅为受牵拉后产生。其特征为肩关节活动明显受限，X线片表现无明显颈椎病理改变，但有时与颈椎病相伴而发，诊断上易造成混淆，应注意区分。
（3）肌纤维织炎：常以慢性颈肩背部疼痛为主要症状，其发病有风寒、潮湿、扭伤等明显的诱因，局部肌肉僵硬，以酸痛为主，范围较大，多无固定压痛，按揉有明显的舒适感。
上述诸原因引发的慢性颈肩背部疼痛主要容易与颈椎病中的颈型颈椎病相混淆。颈型颈椎病除了上述颈肩背部酸痛、沉胀等不适感外，还有颈部“军人立正体征”（即颈部不自然伸直，生理曲度减弱或消失）的特点，主诉为头、颈、肩疼痛不适，并伴有相应的压痛点；X线片上颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等。
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40。为什么颈椎病容易复发？（）
主要是由于颈椎的解剖及生物力学特点，以及生活中的不良姿势等诸因素决定的。
（1）从颈椎的解剖和生理角度来看，颈椎较胸椎和腰椎的活动度要大，活动频率也高。颈椎要进行前屈后伸、左右侧屈、左右侧转、旋转等各方向的复合运动，而颈椎的支持结构却较胸椎和腰椎薄弱，胸椎有胸廓、背肌支持，腰椎有腰肌和骨盆等一定程度的支持。此外，颈椎椎体后关节等结构也较胸、腰椎弱小，因此在稳定性上也较胸、腰椎差。高活动度和低稳定性一旦失去协调和平衡，即颈部活动过度或某些因素诱发颈部失稳，都将造成颈椎病的复发。
（2）由于颈椎病的许多病理改变与神经、血管等有密切关系，骨质增生等蜕变往往是不可逆转的。当病理改变影响到椎间孔、横突孔时，由于这些部位的解剖特点（椎动脉穿过横突孔是其他脊椎椎体所没有的），可使临床症状十分明显。因此，局部轻微的一点病理改变都有可能导致或加重临床症状，这也是临床上颈椎病易复发的原因之一。
（3）从生物力学方面来讲，一旦某一椎节发生蜕变，并出现由骨质增生等原因造成制动后，其相邻椎节的生物力学负荷也会相应出现变化，时间久了，相邻椎节也会发生蜕变，这种随着蜕变而产生的生物力学方面的改变也是颈椎病复发的重要基础，特别是在颈椎融合手术的复发问题上，这种生物力学改变的因素可能更为重要。
（4）颈椎病经治疗症状缓解后，不良的姿势和体位没有得到纠正，或是咽喉部反复的炎症、劳累、头颈部扭伤等没有及时处理和治疗，或是治疗后症状改善不彻底、疗效不巩固等，也都会导致颈椎病复发。在颈椎病的高发人群中，工作和睡眠中的不良姿势和体位是颈椎病的主要诱发因素，如果在治疗后仍然没有改善工作条件、睡眠体位，那么颈椎病复发也就不可避免。
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41。预防颈椎病应从哪几个方面入手？（）
颈椎病应从病因及发病诱因诸方面加以预防，才有可能达到有效降低患病率和防止复发的目的。退行性变的预防是预防颈椎病的重要一环，通常认为脊椎的椎间盘在发育至成人后即开始退行性改变，而在同一人的各个椎间盘出现退行性变的时间和程度并不一致。
退行性变的发生和发展尽管原因复杂，但总的来说可分为体质因素和外伤两方面。加强体育锻炼，对颈部肌肉进行强化练习，使颈椎周围软组织强壮有力，有助于保持颈椎的稳定性。预防和治疗颈部损伤，避免过度疲劳、突然回头，在乘车等场合注意安全，减少
