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第7部分

临证实验录-第7部分

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脉象,浮滑略数,触其脘腹,心下拒压。
    浮数为阳热,滑脉主湿痰。综观脉症,属湿热结胸,痹阻于中,致升降失职,呕恶不圊。治当清热燥湿,以通其结,因非大热大积,故不宜硝、黄、甘遂,而宜力轻性缓之小陷胸汤:
    瓜蒌30g半夏15g黄连10g
    一剂便通痛止,二剂思食脉和。
    按:结胸证为热与水结,缺一则不成结胸。若纯属热结千胸,可见心中懊(忄农),口苦脉数;纯系水饮滞留胸胁,当有胸胁疼痛,短气,不得平卧等症状。
    大结胸病位在心下至少腹,小结胸病位在心下。二者不仅部位不同,腹诊亦有区别,大结胸硬满而痛。手不可近,小结胸不按不痛,按之始痛。病因为湿热互结,故宜清热燥湿,辛开苦泄,痞开结散,疼痛自止,故不可一见脘痛,便投枳、朴。
    案三:小承气汤证
    张某,男,年逾六十。素患心胃痛,泛酸嗳逆,时轻时重。因囊中乏金,服药一暴十寒,痛减便中断其治。近又疼痛七日,夜间尤甚,且胀满难耐,不得俯仰,蜷卧于床。口干口苦,水谷不思,大便干秘,二三日始一行。望其面色萎黄,舌质带青。触之心下拒压,腹不胀满。切知脉象沉弦。
    心胃痛,有九种。分别辨识,本例当属血瘀为患。书谓:久痛人络。久病宿瘀。仲圣云:腹不满,但自称满者,血瘀也。治当宽中行气,逐瘀导滞,拟小承气汤加味:
    枳实10g川朴6g川军6g桃仁10g赤芍10g郁金10g二剂
    二诊:服后痛益剧,随之大便黑粪甚多,解后痛减乃至消失,胃纳大增。自谓方药价廉功宏,遂信步来诊。思胃为水谷之海。脾乃生化之脏,今瘀滞已尽,则宜健脾强胃,中土得健,坤德厚载,病从何来?拟参苓白术散加三棱、莪术善后。
    按:胃溃疡,服碱性药、解痉药,疼痛一直不止,而活血化瘀得愈者何也?盖其胃内壁破裂,脉络损伤,溢血与食物凝集,宿占于内,痹塞不通,故而疼痛。血为阴,故夜间尤痛。本案针对痛位不移、拒压、夜甚、舌暗四症,遵久痛入络之说而予逐瘀导滞,非无的放矢也。用小承气汤加桃仁、赤芍、郁金者,以瘀宿上腹也。若瘀在下腹,则用桃仁承气汤以治,以下腹为至阴也。
    案四:十枣汤证
    杨某,女,56岁,余乡人也。肝气素有郁结,常心下作痛,纳呆化迟,泛酸嘈杂,呕血便黑。市某院钡餐造影,诊断为胃溃疡。抗酸、解痉药坚持服用,症状时轻时重,终未休止。一医谓脾胃虚弱,无力运化,配服人参健脾丸,症状仍旧。前日心下又痛,较往尤剧,前医又视为肝气犯胃,投用芳香理气、舒肝止痛之品,疼痛依然。
    观其面色晦暗,憔悴浮肿,目眶黑如烟熏,舌苔黄且厚腻,便疑痰饮为患。遂按迹寻踪,顺藤摸瓜,询知痛时脘腹上下攻窜,苦不堪言,惨号之声可达四邻。呕吐狼藉,吐后痛可暂缓。肠间水声沥沥,三日未得更衣。诊其腹。
心下手不可近。切其脉,沉滑有力。至此益信痰饮无疑,即《金匮要略》之留饮也。《医学正传》云:“自郁成积,自积成痰,痰火煎熬,血亦妄行,痰血相杂,妨碍升降,故胃脘疼痛,吞酸嗳气,嘈杂恶心。”所述与本案契合不二,故宜大张讨伐,攻逐饮邪,以缓其痛。以其三日不便,且无痛利反快之状,故不用《金匮》甘遂半夏汤而投十枣汤加味,拟:
    甘遂6g大戟6g芫花6g川军10g黄柏6g白术15g大枣10枚一剂
    病家持方买药,某院医师、药师均谓处方峻猛,误服凶危立见。病家疑虑难决,鉴于剧痛不止,苦于更无良法,勉强服之。一时许,腹痛益甚,居家惊慌失措,派人来询,余谓药病相争,岂能不痛,稍顷便停。又约半时,暴泻水便数行,疼痛果止。后拟小柴胡汤合二陈汤善后。
    按:《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》云:“其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。”今肝郁脾伤,痰饮遂成,留积心下,上逆造反,故见腹痛、呕吐等症象。
此案本于肝郁脾伤,标在留饮为患。急则治其标,故用遂、戟、芫峻剂攻下,川军、黄柏以去积热,白术、大枣甘温护胃,药少而力专也。
    十枣汤加川军、黄柏、白术名小胃丹,系《丹溪心法》治热痰、湿痰之方。大凡峻烈之品,奏效多速,畏而不用,岂非因噎废食。投时固须方证相吻,慎之再慎也。
    李映淮老师评语:小胃丹与大陷胸汤均属峻烈之剂,用时宜相互比较,细品二者之别。
    案五:四逆散证
    霍某,女,46岁。言称素有虚劳之疾,月余来心下、胸胁憋胀疼痛,饥不欲食,食后化迟,嗳逆频频,大便干秘,三四日始一行,腰脊酸困,头枕空痛,五心烦热,咽部作痒,咳嗽痰黄,口渴思饮。望其形体消瘦,舌红瘦无苔。触之心下拒压,脉象弦细略数。
    肝气郁结,日久化火伤阴,阴伤则肝失所养,更致肝木横逆,胃失和降。故叶天士云:“郁则气滞,久必化热,热郁则津液耗而不流,升降之机失度。”盖脾胃者水谷之海,气血之源,肝木乘克则生津化血功能障碍,以致阴虚益甚。如是则成恶性循环,所谓阴虚型肝胃不和也。此时之治。若理气舒肝,必香燥伤阴,若专事滋阴,则更忌腻滞,清热复有苦寒败胃之嫌。是宜疏肝清热,濡津和胃,滋疏同进,则无单一用药之弊。拟四逆散加味:
    柴胡15g白芍15g枳实10g甘草6g生地15g山药15g天花粉15g元参15g苏子15g三剂
    二诊:心下、胸胁胀痛大减,肝郁已解。阴虚非一日而成,恢复亦需积铢累寸,缓缓而图,拟归芍地黄汤调之。
    李映淮老师评语:滋阴舒肝,以一贯煎加减为佳。
    案六:柴胡桂枝汤证
    吕某,女,47岁,忻州建筑公司工人,1984年3月6日初诊。胃脘胀痛五年余,加重一周。痛时喜压,得矢痛减,饥饿则心下灼痛。多嗳逆,喜太息,咽中梗塞若有梅核。
乳房经常胀痛,触之微痛,无结节。口干,口苦,思冷,食冷则大便稀溏,腹内不适。今春复增肢节疼痛,屈伸不利,天冷则疼痛尤甚。舌质红,苔薄黄,脉象弦细略数。
    观其脉症,知为肝胃不和,上热下寒,兼夹风邪侵袭经络。本欲投太阳、少阳合病之柴胡桂枝汤以治,因其有心中灼热、思冷、舌红、脉细等阴虚症状。故合陈修园得于海上之百合乌药汤。如是则珠联璧合,相映成辉。
    柴胡12g黄芩10g半夏10g党参10g桂枝10g白芍10g甘草6g百合30g乌药10g生姜2片红枣5枚三剂
    二诊:胃脘疼痛明显得减,骨节痛楚亦轻,心下仍感非气郁也。而予导气开郁,实乃缘木求鱼、深山采珠。余初学医时,读陈修园书,便对《万病回春》存有偏见,然此例非书之谬,乃医之误也。如此重急之证,仅此一剂,便痛止厥回,转危为安。陈修园谓:“儒者不能舍圣贤之书而求道,医者岂能外仲景之书以治疗。”由此益信。    
    腹痛属脾胃虚弱,寒邪直中者,理中汤、附子粳米汤同能胜任。二者之别:理中汤以下利为标,附子粳米汤以呕吐、四肢厥冷为的。    
    案九:真武汤证    
    王某。女,54岁,忻县蔚野人,1980年3月28日因脘痛剧烈而住院。经检查:体温36,2℃,脉搏72次/分,血压110/70mmHg,白细胞7600,mm3,肝脾不大,诊断为胃痉挛。用解痉、抗感染药物治疗三天,其效不显,要求会诊。    
    患者面色暗黄,全身水肿,下肢尤甚,口唇略青,舌质淡红,舌苔白腻。询知素有咳嗽气短病史,冬重夏轻年前十月感冒,咳嗽气短甚急,至今仍倚息不得平卧,痰涎稀薄呈沫。最苦者,新增气上撞心,疼痛欲死,一日数发,发时四末厥冷,冷汗淋漓,浑身战栗不已。五日中饮食不进,亦未大便,且眩晕,呕吐,小便不利。诊其腹,当脐动悸,胃脘拒压。切其脉,沉缓无力。
    综观脉症,当属痰饮为患。盖肾为水脏,职司开合肾阳衰微,寒邪内盛,不能温化水液,致水饮上逆,故而气上撞心,呕吐眩晕,咳逆倚息不得平卧;水饮外溢肌肤,是以周身水肿,小便不利。且肾虚则冲脉不固,冲脉之为病,逆气里急也。治当温阳化气,利水降冲,拟真武汤加味治之:
    附子10g茯苓30g  白术15g  白芍10g龙牡各30g半夏15g芡实15g生姜2片一剂
    次日,腹痛止,冲逆不再,咳嗽气短大减,可平卧,食欲醒,精神明显好转,效不更方,原方再进二剂。
    按:冲脉,奇经八脉之一,为肾脏之辅弼,以气化相通。其为病,逆气里急。肾虚则冲气不敛,夹饮上逆,故有奔豚见症。温肾阳以化水饮,降冲逆以缓里急,实为治疗要旨。依法试之,果然应手。
腹胀
    厚朴生姜半夏甘草人参汤证    
    马某。男。43岁,农民。病结核性胸膜炎,服雷米封等抗结核药治疗。近一周腹胀呕吐,粒米不进。乡村某医不察证之虚实,不顾“呕多虽有阳明病,不可攻之”之训,认定通则不胀,胀则不通,予以攻下,然泻后腹胀如故。至此,本应接受教训,改弦易辙,另辟蹊径,反认为病重药轻,未泻彻底,又令顿服酚酞25片,憋胀益剧。不得已,乘马车进城就诊。患者面色萎黄,形容憔悴,舌质淡红,舌苔白腻,两手捧腹,口称憋胀欲裂,呕吐清水。
口干不欲饮,更不欲食。诊其腹,腹胀如鼓,无压痛,无移动性浊音。切其脉,细缓无力。
    由脉症观之,此乃脾胃虚弱,运化无力,湿浊之气凝聚不散,痞塞升降之路,故而为胀为呕。从脉象细缓、喜手捧腹看,便知其胀属虚,而非实滞,故屡屡攻下。胀不惟不减反益甚也。治当补中健脾,消胀化湿。待脾运一复。
弥漫之浊气自然无存。拟:
    厚朴15g生姜10片半夏10g炙草6g党参15g茯苓15g二剂
    二诊:药后自觉气向下行,虽未解便而腹胀已轻,呕吐亦再未发生。继服三剂,腹胀全消,改拟六君子汤调之。
    按:腹胀一证,当明虚实,分寒热,辨脏腑。虚胀者以脾弱中虚为多,伴有少食不化,子夜胀甚。便溏。脉弱等症状。故不可一见腹胀,便用枳、朴、硝、黄,诛伐无过,致气益虚、胀益甚也。
腹痛
    案一:芍药甘草汤证    
    韩某,女,12岁,南关小学学生。《素问?上古天真论》云:“女子二七天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下。”今不满二七,业已潮汛,且量多期延。初因害羞不愿就医,后失血甚多,出现神疲眩晕,心悸短气,难以上学,始来就诊。化验检查,血红蛋白60g/L,红细胞170万,mm3。余用滋阴补肾法以治,诸症减轻。因血红蛋白未达正常,继续服药调理。近三日,过午腹痛,时轻时甚,用手按压,痛可得缓,夜寐后疼痛渐止。上午则一无所苦,饮食、二便亦正常。舌淡红,苔薄白。脉弦细略数。
    观其脉症,知崩漏日久,阴血大损,脉络失养而作痛也。何以午前不痛、午后痛?以午前属阳,阳气为用,尚可帅血运行,是以不痛;午后属阴,阴血为用,血运不畅,故而痛也。治当补血通痹,缓急止痛。拟:
    白芍15g炙甘草15g二剂
    二诊:疼痛再未发作。遂继续滋肾补血予以调理。
    按:芍药甘草汤为《伤寒论》治腿脚挛急疼痛之方。
方中芍药敛阴和肝,逐血痹,畅血行。甘草补中和中,以滋血源,故对阴血亏虚之挛急疼痛,不论其在何部位。均可用之。二药用量相等,否则效果较差。
    案二:桂枝加芍药汤证
    黄某,女,64岁。腹满时痛四年余,久治不愈。今春在省城某医院就诊,经肠镜检查诊为溃疡性结肠炎、肠息肉。病理检查息肉有恶化之兆,行手术切除。术后满痛依然,多发生于夜间,痛时喜按,或蜷卧亦可得减。胃纳不香,口不干、不苦,不思饮,不泛酸,微嗳逆。大便一二日~行,鸭溏不畅。望其面色萎黄少华,鼻头微青。形体消瘦,舌润微暗,苔白腻。腹诊:腹皮薄弱,腹肌挛急,关元穴处压痛明显。脉来沉弦细弱。
    证属脾胃虚弱,寒凝血滞。治当温经化瘀,缓急止痛。
拟桂枝加芍药汤加昧:
    桂枝10g白芍20g炙草10g莪术10g三棱10g生姜10片红枣12枚三剂
    每日一剂,且须重视饮食治疗。
    二诊:疼痛明显减轻,口中和,多唾涎,此虚寒证也。
《沈氏尊生书》  “凡痛必温散,切不可补气,以气旺不通,则反甚之”,系指寒实疼痛而言,虚寒疼痛者,舍温补何以为治?拟原方加吴萸10g,黄芪15g,三剂。
    三诊:疼痛止,胃纳增,大便一日一行,仍溏不畅。
嘱守方续服七剂,隔日一剂。

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