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第12部分

临证实验录-第12部分

小说: 临证实验录 字数: 每页4000字

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    黄芪10g郁金10g银花10g车前子10g丝瓜络10g川军6g茅根15g二剂
  忌食动物性食品。
  二诊:药后当日泄泻黑色脓便甚多,泻后神疲嗜睡,呼唤不醒,全家惊慌失措,子夜来电告询。次日精神明显好转,大便日行三四,仍夹脓秽。今又感冒,但不发热,仅鼻塞流涕而已,咽峡部充血,苔白腻,脉滑数。化验室报告尿蛋白++。症状有变,方随之更。拟:
    银花10g茅根10g车前子10g丝瓜络10g郁金10g蝉衣10g二剂
    三诊:感冒解。诸症减轻,尿蛋白+,舌淡红,苔白腻不黄,脉滑略数。此湿热日趋清化,既定方针,坚守不变。
    黄芪10g郁金10g银花10g车前子10g丝瓜络10g川军6g茅根15g五剂    
    四诊:神沛好动,无不适症状,舌淡红,苔薄白微腻脉沉滑,尿蛋白一。症情若此,先减强的松5mg。
    原方七剂,每两日一剂。    
    五诊:尿蛋白-,全身无不适感,且再未感冒。舌淡红,苔薄白,脉沉滑。嘱停强的松,以其一日不去,疾病一日不愈。复以湿热之邪已尽,扶正已至其时。拟:  
    原方加黄芪10g,十剂,每两日一剂。   
    六诊:服药近30剂,日趋良象,停激素后亦未见反跳。面色红润,天真活泼,饮食、二便正常。舌质淡红,苔薄白,咽峡部淡红,脉沉细。化验室检查:血浆总蛋白70g/L,白蛋白35g/L,血清胆固醇5,7mmoL/L,均达正常指标。为巩固疗效,上方每五日左右服一剂。
    李映淮老师评语:肾病综合征为临床棘手病证,病程长,易反复。三焦失调,湿热内蕴,为本案之病机,故清利湿热,贯穿于始终。若拘于久病多虚,及小儿稚阴稚阳而予滋补则谬矣。    淋证
    案一:小柴胡汤证
    王某,女,40岁,兴县人。三年前15岁长子夭于游泳,悲痛欲绝,痛不欲生,当日便小便淋痛。中西医多易,或少效,或不效,病终未已。近又前症复萌,时时欲尿,溺反不出,努挣多时,仅点滴而已,小腹拘急,呻吟于床。
视其形体瘦弱,面色晦暗,眉锁愁容,舌淡红少苔。询知胸满太息,不茶不饭,大便二三日一行,日暮寒热往来。
切诊。脉象沉弦,小腹膨隆,腹壁薄弱,腹饥挛急。检阅所服之药,皆八正、导赤类方。    
    脉症分析:淋病有五,气、血、膏、石、劳也。本案辨识。当为气淋,乃气郁不达,影响膀胱气化使然。治宜舒肝解郁,条达气机,若州都气化正常,则小便自畅,疼痛自止。不探病源,一味渗利,何异头痛医头,足痛医脚?拟小柴胡汤加减:  
    柴胡12g黄芩10g苏子15g党参6g甘草4。5g白芍15g青皮6g王不留行15g三剂    
    二诊:未利小便而小便通利自如,诸症亦皆减轻。嘱服逍遥丸善后,并嘱无忧常乐,方可断根。
    按:肝脉循阴器,系庭孔,故泌尿生殖系统疾病多从肝着手。肝主疏泄条达,郁则条达不畅,故见气淋。五淋之中,除湿热蕴结之石淋外,皆不宜单纯清利也。
    案二:麻杏甘石汤证
    宋某,女,31岁,教师。欲尿不出,不尿自溢,已逾旬日。每课皆须临厕二三次,且小腹拘急,尿道灼痛。化验尿常规:白细胞++。望其面色红润有神,舌淡红,苔薄白。询知有咳嗽夙疾,至今仍胸满气短,咳痰黏稠。饮食喜冷,大便正常,五心烦热,腰脊酸软。诊得脉象滑而略数。    
    观其脉症,知系痰热蕴肺。通调失职而见州都病变。
盖肺为水之上源,与膀胱同司气化,今肺气壅遏,则气机痹塞而小便频涩,标在膀胱而本于肺也。治宜宣泄肺气,清热化痰,启上窍以利下窍。拟:
  麻黄10g杏仁10g石膏30g甘草6g瓜蒌15g桔梗15g二剂
    _二诊:淋涩愈,咳嗽气短止,仍五心烦热,腰膝酸困,此阴虚之候也。拟麦味地黄丸治之。
    按:麻杏甘石汤为宣达肺气、清解里热之方,瓜蒌、桔梗宽胸利膈,开提肺气。肺气清肃,如启橐仑,自能朝百脉。通水道。此为下病上治,声东击西之案例也。
    案三:猪苓汤证
    王某,女,29岁,某医院职工。小便淋痛反复发作已二年余,服龙胆泻肝丸、呋喃妥因时效时不效。昨又犯病,尿频急,色黄赤,艰涩难溺,灼痛难忍。询知素腰脊酸痛,体倦乏力,头晕耳鸣,五心烦热,胃纳可,大便调,月经正常,带下色黄,量多稠秽。望其痛苦容貌,愁思百结,舌淡红,苔薄白。切其脉,沉而细数。诊其腹,腹软不痛。
    脉症相参,此肾阴虚损,湿热下注证也。单纯清热利湿以治,则利去一分湿,伤其一分阴;而纯以滋阴,则又有碍湿热之泄,施治之矛盾,致两年间屡治屡犯,终不愈也。当滋阴与清利并施,如是则阴虚可复,湿热可去。拟猪苓汤加味:  
    猪苓10g茯苓10g泽泻10g滑石15g阿胶10g赤小豆30g白芍15g甘草10g三剂    
    二诊:今日复诊,笑逐颜开。谓服药当晚,尿急、尿痛减轻。三剂尽,痛苦全失。惟仍腰困烦热,眩晕耳鸣,此阴虚一时难复也。
    原方去白芍、甘草,加山药15g,丹皮10g,令服十剂,并嘱少劳多逸,以除病根。
癃闭
    案一:阴虚湿热证
    胡某,女,83岁。风烛残年之体,上月感冒发热,累及心衰,生命垂危,朝不保夕。住院后予以强心、吸氧、吸痰,几经抢救,始脱险境。然小便癃闭不通,点滴难下。
少腹胀满,胀甚则头汗出,每日皆须导尿数次。饥不欲食,纳不知味,口干思饮,亦不敢多饮。观其老态龙钟,面浮神疲,舌边尖红赤,舌根苔黄厚腻。切其脉,细弱如丝。
诊其腹,腹软不痛。    
    观其脉症,此癃闭为阴虚津枯,湿热郁滞下焦,气化失职所致也。滋阴液,利湿热,大论制猪苓汤以治。然本案阴津大亏,应以滋阴生津为主,清利湿热次之。猪苓汤,仅一味阿胶滋阴,显然难以胜任。拟增液汤合滋肾通关丸加味治之。
    生地24g麦冬15g元参15g知母6g黄柏6g肉桂3g山药15g石斛15g天花粉15g茯苓10g二剂
    二诊:小便基本自如,胃纳亦增,仍口干思饮,脉舌同前,守方三剂。
    案二:调心汤证
    贾某,男,60岁,1993年9月9日初诊。小便不畅,点滴淋沥,小腹胀满已历月余。饮食不馨,大便正常,神疲乏力,动则汗出,心下灼热,口苦思冷。视其舌淡红,苔薄黄。诊其脉沉涩无力。触其腹,小腹胀满,有掌大之球状物,无压痛,惟胀耳。B超报告:膀胱平脐,尿液混浊,前列腺肥大。
    脉症相参,此气阴两虚,气化障碍,致小便癃闭也:治当气阴双补,以复气化。拟调心汤加味:
    柴胡15g黄芩10g苏子30g党参30g甘草6g JIf椒10g丹参30g郁金10g瓜蒌15g百合30g乌药10g牡蛎30g麦冬15g五味子10g王不留行30g茯苓15g川牛膝15g三剂
    二诊:药后当晚,小便通畅如注,平脐之膀胱顷刻不见踪影。胃口大开,仍动则汗出,心下灼热,口干思冷。
舌淡红,苔薄微黄,脉沉涩无力。今头起丘疹甚痒,此风热之邪也。为巩固其效,守方加连翘再进三剂。
小便失禁
    芍药甘草汤证
    姬某,女,50岁。曾病阴虚血崩,经余治愈。今尿频、尿急月余。稍有尿意急需临厕,略迟则失禁,尿时不痛,亦不灼,腰不痛,纳后化迟,大便一日一行。舌淡红,苔白微腻,脉弦细弱。腹诊:腹皮薄弱,无压痛,惟腹肌紧张耳。
    以脉症观之,此乃阴血不足,肝木失养,疏泄太过证也。治当柔肝缓急,《伤寒论》芍药甘草汤,首选方也。
拟:
    白芍15g甘草15g三剂
    二诊:尿频、尿急明显减轻,纳化仍差,于原方加鸡内金10g,三剂。
    三诊:小便失禁之状,再未发生。患者惧病复发,求再服三剂,余欣然授之。
大使失禁
    桂枝新加汤证
    邢某,男,11岁。从7岁始,每日或隔日总大便失禁一次。一般遗裤不多,偶有尽便于裤中者。同学嫌厌,父母忧虑,四年余寻医不愈。观其面色萎黄,形体瘦弱,认系先天不足,从肾主二阴立论,拟补肾方治之。服药十余剂,屎遗依旧。余固知补肾之治,非朝夕之事,然若对证,总应微有效应,今无反应,必有所因。细询之下,获知口干思饮,寐后汗出甚多。诊其脉,沉缓无力。    
    窃思脉缓汗出者,营卫不和也。表不和,里不固,故而遗漏。治当调营卫,和表里。以其不发热,脉不浮,不投桂枝汤;复以其不恶寒,肢不冷,阳不虚,不遣桂枝加附子汤;而以其口干思饮、脉象缓弱而用桂枝新加汤。拟:
    桂枝10g  白芍15g炙草6g党参15g生姜3片  红枣5枚二剂
    二诊:药后四日未便,第五日方临厕一次。未遗裤,汗出减少,今微咳,舌淡红,苔白微腻,脉缓弱。
    原方加杏仁10g,二剂。
    后其母患病来诊,知其子再未遗裤,每三四天一便,夜汗止。精神佳。
    按:桂枝新加汤方出《伤寒论》,为汗法不当,致表邪未解、气阴已伤之治方。今营卫不和,复加口干思饮、脉象缓弱等气阴不足之证,故用本方以治,营卫和,气阴复,则遗裤不治自愈。
    李映淮老师评语:大便失禁一症,一般多用补中益气汤。以桂枝新加汤获愈者,源于营卫不和也。
便秘
    调胃承气汤证
    徐某,王府村老妪。便秘四月,艰涩难下,努挣多时,始遗一二枚,其硬如石,日日如此,常畏便废食。然自度阴寒所致,坐卧热炕,厚衣取暖,不意致病愈重,肛周胀痛,肛热如烙,口苦口渴。舌尖红,苔薄黄,脉沉而细数。
腹诊:腹皮薄弱,左少腹硬痛,结粪一似儿臂。
    脉细为血少,脉数示火旺。盖年老津血不足。难以滋润大肠。大肠者,传导之官也,传导失职则大便艰涩难下。
加之厚衣火炕,更灼津液,便益艰难。证情若此,何以为治?若泻热不滋阴,标去仅是暂时,死灰犹能复燃;滋阴而不泻热,火盛灼津,阴液终不能复。宜泻热生津并施,二法不可或缺。如是则热可去,津可复。拟调胃承气汤加昧:
    川军10g芒硝10g甘草10g当归30g元参30g  肉苁蓉30g一剂
    二诊:泻下硬粪甚多,肛周烙痛随失。其后之治,专以养血滋阴,虽为不急之务,然须持之以恒。拟归芍地黄汤:
    当归15g  白芍15g  生地24g  山药12g  山萸肉12丹皮10g茯苓10g
    连进十余剂,大便始如往昔。
    按:先贤余听鸿谓:大便不通,如河道之舟不行。须借风之吹力,水之浮力,通塥阻,破冰冻,方能运行。故有理气行风。增液浮舟,攻积导滞,温阳化结等治法。不可一见便秘,便投硝、黄。
脱肛
    案一:小柴胡汤证
    郜某,男,37岁,农民,双堡村人,1993年3月31日初诊。谓自幼患脱肛,迄今已30余年。每便即脱,须深吸气,或用手托扶方能复位,而剧烈劳动,或泄泻时反不下脱。
纳谷正常,每日早出晚归,辛勤劳作亦无所苦。惟生气后神疲肢麻。舌苔白腻,脉象沉弦,诊腹无压痛。
    脱肛一症,多系中气下陷,然本案并无劳则加剧等中气虚损症状。由脉舌观之,呈肝郁湿浊之象。余固知脱肛非肝郁所致,然重浊趋下之湿邪,何尝不可致肠壁下脱。
而每便即脱,泄泻时不脱,何也?曰:泻时湿有出路也。
遂拟小柴胡汤以通利三焦,化气运湿,加苡仁、槟榔健脾渗湿,古有单用枳壳治脱肛之案,故一并加入。
    柴胡15g黄芩10g半夏15g党参10g枳壳30g苡仁30g槟榔15g甘草6g红枣5枚生姜3片  二剂
    二诊:药后再未下脱,为巩固其效,守方续进三剂。
随访半年,固若生根。
    案二:中虚湿热证
    患者,杜某,男,47岁。去年脱肛,服补中益气丸痊愈。三月前无明显诱因复脱,自服补中益气丸半月,不效,求治于余。谓称每便即脱,用手托扶,方可复位。询知自病以来,精神不倦,食欲尚可,大便正常,小便黄短,亦无短气、自汗、少腹下坠等中气下陷症状,口干苦。舌质红,苔黄腻,脉弦滑略数。
    观其脉症,知系中虚而湿热下注。盖脾虚失运,湿邪内蕴,郁久化热,趋下而见脱肛。治当清热祛湿。健脾扶中。拟升阳益胃汤合二妙散加减:
    苍术24g黄柏10g苡仁30g党参15g黄芪15g黄连6g半夏15g甘草6g陈皮10g茯苓15g泽泻15g防风10g羌独活各10g柴胡10g枳壳30g三剂    
    二诊:患者欣然相告,一剂即有好转,三剂尽,肛门可自行还纳。效不更方,继服三剂,患者自觉脱肛若失。
    按:患者一年前病,服补中益气丸获效,示其中气不足。继服无功者,乃病机之转变也。观其舌质红,

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