临证实验录-第11部分

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　　　　茵陈30g川军6g栀子10g连翘15g赤小豆30g柴胡12g黄芩10g甘草6g半夏10g五剂
　　　　9月18日再诊时，已无自觉症状，化验室报告：肝功正常。嘱其饮食调养。
水肿
　　　　案一：五苓散证
　　　　张某，女，7岁。素日饮食不节，加之玩耍坐卧于湿地，时已仲秋，闷热不减盛夏，其脾阳受困，由斯可见。
晨起，睑下肿如卧蚕，全身亦肿，小便减少，大便稀溏，纳谷不思，神疲嗜睡，舌淡嫩，苔薄白，脉缓无力。化验小便：尿蛋白＋＋，红细胞＋＋。
　　　　观其脉症，知系脾虚湿盛。《素问？至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾虚则土不制水，致其泛滥成灾。
治当补中健脾，温阳化湿，即喻昌崇土填臼之谓也。拟五苓散加减：　　　
　　　　党参10g白术10g茯苓10g桂枝3g泽泻10g茅根10g三剂
　　　　忌盐及高蛋白食品。
　　　　二诊：小便增多，水肿已散，胃纳增加。化验小便：蛋白一，红细胞＋。
　　　　原方三剂。　　　　　
　　　　三诊：诸症悉已。尿常规检查已正常。因服药艰难，嘱其饮食起居予以调理。
　　　　按：《素问？经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”可见肺、脾、肾三脏与水液代谢密切相关。本案为脾不运化，水湿泛滥，故予培土制水，砥柱中流，则水自可归川。且饮为阴邪，得阳始运，故用温药治之。然亦有阴虚水肿，如猪苓汤、济阴汤证者。不可不知也。
　　　　案二：小青龙汤证
　　　　邢某，男，58岁。体素康健，近因肾炎住院，治疗半月。水肿不退，血压170／110mmHg，尿检蛋白＋＋＋。1980年3月14日要求会诊。
　　初外感于寒，继而头目水肿，渐及全身，至今肿势仍盛。胸满咳嗽，痰涎清稀，短气不得卧，腹中胀闷，饮食不思，大便不畅，小便不利，下肢不温。舌质淡红，苔白而腻，因臂掌皆肿，脉象难名浮沉，仅知缓而有力。
　　　　观其脉症，此为风水。由肺失宣降，通调水道失职，致水气泛滥，为肿为喘。治当宣肺利水，求治水之上源。
拟：
　　麻黄10g杏仁10g紫苏10g大腹皮15g　　白术15茯苓15g泽泻15g二剂
　　忌盐及高蛋白食品。
　　二诊：肿势不退，仍胸满咳喘，痰多清稀，倚息难卧。
询知不汗出，恶寒发热，虽不甚剧，然自病以来始终未停。
苔仍白腻，脉象有力。
　　　　综观脉症，本案言风水不若言支饮为妥，虽风水支饮，有如兄弟连襟，病因相近，皆由肺气郁闭，转输失权所致，然其病位、症状则相异也。《金匮要略？痰饮咳嗽病脉证并治》云：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”其治疗，仲圣列有葶苈大枣泻肺汤、十枣汤、小青龙汤等，本案外有表邪，内有水饮，显属小青龙汤证。拟：
　　　　麻黄10g桂枝6g　　白芍6g半夏15g干姜6g细辛6g五味子6g炙草4。5g一剂
　　　　三诊：翌晨查房，患者喜形于色。谓药后汗出甚多，小便通利，水肿大减，顿觉呼吸畅快，咳喘减轻，可安卧床枕，知饥思食，查尿蛋白±。因微有寒热，原方再进一剂。　　
　　　　按：水肿一证，多由肺、脾、肾三脏功能障碍，三焦气化失调所致。临床以脾不制水，肾失开阖为多见，肺失通调次之。本案之水饮即源于肺也。然第一次立法，既宣肺表散，复利水化饮，本不为错，何以不效？曰：本病起于外感风寒，因有水饮宿疾，致寒饮相激，发而为患。宣肺化饮，本属恰当，然处方化饮重、宣肺轻，帅弱将强，喧宾夺主，是以不效。且饮为阴邪，得阳则运，故仲圣有温药和之之训。而方中化饮之品，性皆甘淡，缺少辛温。
亦为不效之因。
　　　　案三：小柴胡汤证
　　　　李某，男，26岁，工人。长期饮食无规律，脾胃暗伤而不自知。某日夜班归来，眼泡浮肿，自视纤芥之疾，未予介意，继而水肿遍及全身，始就诊。诊断为急性肾炎。
住内科治疗，经抗感染、利尿等治疗，蛋白尿＋＋＋持续不降，要求会诊。
　　　　水肿不盛，然压之凹陷。询知倦怠乏力，胸胁胀满，胃纳不馨，恶心欲吐，小便不利，大便二三日一行，口干。
口苦，不欲饮。舌淡红，苔薄白，脉象沉弦。
　　观其脉症，证属湿热蕴结，三焦决渎失职。而调三焦，司气化，莫过于小柴胡汤。拟：　　
　　柴胡12g黄芩10g半夏15g党参10g甘草6g枳壳10g桔梗10g生姜10片二剂　　　　
　　　　忌盐、蛋肉等高蛋白食品。　　　　
　　　　二诊：水肿消退，胀满减轻，恶心不再。发热心悸，动则汗出，此正虚候也。原方加茯苓15g，黄芪15g，三剂。
　　　　三诊：胃纳增进，胀满消失，二便正常，尿检蛋白阴性，时仍自汗。拟四君子汤加黄芪善后。并嘱饮食规律，勿饥勿饱。
　　　　按：《素问，灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《难经，三十一难》云：“三焦者，水谷之道路。气之所终始也。”诸凡呕吐不食，下利便秘，二便不调者，皆系三焦失调。仲圣《伤寒论》230条云：“阳明病，胁下硬满。不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。”是方可使上焦得通，津液得下，胃气和顺。本案仅服五剂即愈，足见其调和气机、通利三焦之功不同凡响。
　　　　案四：真武汤证
　　　　郝某，女，11岁。晨起头面浮肿，未予介意，继续上学读书。逾五日，肿势益盛，其父陪同就诊。望其头面肿盛，肤色不红，二目炯炯，精神尚佳，舌淡红，苔薄白。
询知小便不利，四末逆冷，身不热，反恶寒。脉象沉缓。
化验小便：蛋白＋＋，红细胞＋。　　　　
　　　　小儿稚阳之体，形气未充，脏腑娇嫩，极易遭受邪气，侵袭。病前迁居新房，居室潮冷，寒湿之气乘虚而人，播伤脾肾，土不制水则水势泛滥，肾阳被淹而聚水为患。治当温肾阳，启胃关，崇土制水。真武汤可水中取火，鼓动肾阳以消阴翳，倘火旺土健，则水自可归川。拟：　　
　　　　附子6g　　白术15g茯苓10g　　白芍6g生姜6片　　二剂
　　　　并嘱忌盐、肉蛋等高蛋白食品。　　　
　　　　二诊：水肿减轻，仍四末发冷，身恶寒。舌淡红，苔薄白，脉沉缓弱。尿蛋白＋。药已中病，法不可更。
　　　　附子6g白芍6g白术15g茯苓10g生姜6片党参10g三剂
　　　　三诊：尿蛋白一，水肿完全消退，身体一如往昔，患儿急欲上学，嘱原方再服三剂。　　　　
　　　　案五：麻黄连轺赤小豆汤证
　　　　刘某，女，24岁。水肿一年余，以面睑、，足跗较显，按之凹陷，晨起尤甚，胸腹憋胀，化验尿液正常。自诉健脾补肾、渗湿利水之剂多服无效。今面色有神，腰不酸痛。
纳便正常，知病不在脾肾。窃思，水湿代谢，多责肺、脾、肾三脏，脾肾无过，当寻水之上源。遂顺藤摸瓜，果有经常感冒，鼻塞，眼痒，咳嗽，多嚏等肺气不宣之状。《金匮要略，水气病脉证并治》篇云：“皮水，其脉亦浮，外证肘肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。”诊脉不浮反沉，乃肤肿脉陷故也，治当舍脉从症，宣肺利水。考开鬼门方，以越婢汤及越婢加术汤为首选，乃外有风邪，内有郁热之治方。本案不恶寒，不发热，口苦，舌苔黄腻，可知表邪不著而湿热较盛，如是则不若麻黄连轺赤小豆汤更为恰当。拟：
　　　　麻黄10g连翘10g赤小豆30g茵陈30g桔梗10g桑皮15g杏仁10g茯苓15g三剂
　　　　二诊：尿量增多，水肿、腹胀减轻，仍咳嗽，鼻塞。
效不更方，原方三剂。
　　　　三诊：水肿消失，鼻时通时塞，肺气壅遏之症尚存，嘱守方续进三剂。
　　　　案六：六味地黄丸证
　　　　《素问，水热穴论》云：“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也。”然临床须分肾阴肾阳，因肾阳虚弱，或肾阴亏损，皆可致关门不利，水饮内聚而见水肿。张锡纯亦云：“水肿之证，当详辨其阴虚、阳虚，或阴阳两虚。
阳虚者气分亏损，可单用重用黄芪；阴虚者，其血分枯耗，宜重用滋阴之药。”徐某，28岁，东曲农民，1980年8月12日初诊。两年前患急性肾炎，住本院治疗痊愈。近因农忙挥汗赶日，疲劳过度，致水脏不能制水而泛滥肌肤，初以面目为甚，后渐蔓延全身。尿检：蛋白＋＋＋＋，白细胞＋红细胞＋＋，管型＋＋。诊断为慢性肾炎急性发作。患者不愿住院，求服中药治疗。　　　　
　　　　患者全身水肿，尤以头面为甚，腰困无力，头晕目眩，午后较甚，胃纳尚可，惟食后腹胀，大便一日一行，小便不利，口苦。舌尖红赤，苔薄黄，脉细弱。虽《金匮要略？水气病脉证并治》有“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”之说。然本案不恶寒发热，无鼻塞咳嗽，显非发汗所宜。头晕目眩，腰酸脉细，知系肾阴虚损，水饮泛滥。治宜滋阴补肾，清热利水。拟六味地黄汤加味：　　
　　　　生地24g山药12g山萸12g丹皮10g茯苓10g泽泻10g车前子15g牛膝10g茅根30g三剂　　　　
　　　　忌盐及肉蛋食品。　　　　
　　　　二诊：小便增，腹胀减，水肿呈消退之势，口干渴。
时欲饮，舌脉同前，守方续服。　　　　
　　　　原方三剂。　　　　
　　　　三诊：头晕，腰困减轻，大便溏泻，日五六行，其腹不痛，为水饮外出，正复邪退之象；仍口渴思饮，动则气短，乃气阴并亏之候。拟：
　　　　生地24g山药12g山萸12g茯苓10g泽泻10g黄芪30g苍术15g茅根15g车前子15g三剂
　　　　四诊：尿检：蛋白＋＋，红细胞＋。白细胞＋，管型＋＋。
面瘦纹显，水肿完全消退，腰已不痛，口苦口渴亦轻，惟仍眩晕短气。阴津回复一分，病邪退却一分。滋阴清热，继续进之，并佐平肝潜降之品以除眩晕。拟：
　　　　生地24g山药12g　　山萸12g丹皮10g　　白芍15g石决明15g龙牡各30g石膏30g龙胆草10g五剂
　　　　五诊：眩晕、动则短气基本消失，精力充沛。尿检各项均正常。嘱服六昧地黄丸善后。
慢性肾炎
　　　　大柴胡汤证
　　　　刘某，男，21岁，秦城人。病肾炎一年，曾于某医院服补肾中药上百剂，至今检尿，尿蛋白＋＋＋，红细胞＋＋，于1991年1月18日门诊。
　　　　慢性肾炎，蛋白尿为诊断依据之一，而蛋白尿则以脾不摄精，肾不藏精为临床常见之因。今患者腰不痛，神不疲，亦不水肿，知饥思食，二便正常。知病因不在脾肾。
再询之，自病之后，反复感冒，夜间鼻塞、咳嗽，如是则系风邪为患。“风性开泄”，泄则精气不固，故见蛋白尿，一如营卫不和、腠理开泄之自汗出也。继诊之，口苦，咽干，思冷，舌苔白腻，脉象弦滑，脐周拒压，此又少阳、阳明湿热之象也。盖湿热蕴结，亦系肾炎之主要原因，故有“没有湿热就没有肾炎”之说。由此可见，本肾炎外有表邪，内蕴湿热，表里同病也。治当表里双解，泻胃保肾，此孙子兵法“围魏救赵”之计也。解表通里，凉膈散、防风通圣散皆可选用，然由口苦、脉弦观之，不若大柴胡汤加味为妥。拟：
　　　　柴胡15g黄芩10g半夏15g枳实10g白芍15g川军10g麻黄10g杏仁10g蝉衣10g二剂
　　并嘱忌盐及蛋肉食品。
　　二诊：药后泄泻脓性便甚多，脐周压痛减轻，咳嗽止，仍夜间鼻塞。化验：尿蛋白＋＋，红细胞一。原方二剂。
　　　　三诊：脐周压痛消失，鼻塞偶见，化验尿蛋白转阴。
舌淡红。苔薄白，脉弦滑力弱。里邪已去，表邪难以依附。
拟六君子汤加苏叶。三剂。
肾病综合征
　　　　决渎汤证　　
　　　　肾病综合征以全身高度水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症为特点，病程较长，甚者经年不愈。患儿孟某，5岁，2001年2月19日初诊。其母诉称：1999年9月初，因水肿于原平市医院诊断为肾病综合征，住院20余日后，出院治疗。回乡1周，感冒发热，水肿益盛，复住院。
经激素、抗菌药物等治疗月余，症状减轻，遂又出院。至今业已年半，仍每日口服lOmg强的松片。患儿面色萎黄，咽部红甚，扁桃体不大，舌淡红，苔黄白而腻。神疲乏力，常发热，身不肿，小便利，尿中泡沫多。饮食尚可，大便干秘。三四日一行。脉象滑数。化验检查：尿蛋白＋＋＋＋，血红蛋白110g/L，红细胞380万／mm3，血浆总蛋白60g／L，白蛋白26g／L，血清胆固醇9，55mmol／L。
　　　　肾病年半，水肿已退。刻下症状以湿热蕴伏，三焦失调为主，故治宜清热利湿，通利三焦。强的松，系肾上腺皮质激素，于危急重症有起死回生之用，然于本案用之成事不足，弃之则败事有余，故须缓缓以辞。拟刘绍武先生决渎汤加味：
　　　　黄芪10g郁金10g银花10g车前子10g丝瓜络10g川军6g茅根15g二剂
　　忌食动物性食品。
　　二诊：药后当日泄泻黑色脓便甚多，